ENCUESTA SOBRE EL IMPACTO DE LA MIGRAÑA, CEFALEA EN RACIMOS Y FIBROMIALGIA EN LA CALIDAD DE VIDA
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Tanto la migraña como la fibromialgia son enfermedades que afectan notablemente a la calidad de vida de las persona que la padece, ya que alteran tanto su vida familiar como social y profesional. Se da el caso, además, de que no es infrecuente que coexistan ambas enfermedades en la misma persona.Por su parte, la cefalea en racimos, aunque poco frecuente, es un tipo de dolor de cabeza muy discapacitante que también afecta profundamente a la persona que la sufre y puede, asimismo, coexistir con la migraña.
Por ello estamos interesados en saber cómo repercuten estas tres enfermedades sobre el dolor, el estado de ánimo, la calidad del sueño, la calidad de vida, la productividad laboral y el uso de recursos sanitarios en personas que padecen migraña, fibromialgia o ambas enfermedades simultáneamente.
A continuación se exponen varios cuestionarios cortos y de lectura fácil que debe rellenar. No le llevará más de 15 o 20 minutos. Como Vd. puede ver, la encuesta es totalmente anónima. Los datos recogidos se almacenarán en una base de datos para evaluarlos con vistas a su publicación científica posterior. Se entiende que si Vd. rellena esta encuesta es porque no tiene inconveniente en que dichos datos se recojan y procesen.
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¿Es usted mayor de edad?
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¿Es usted mayor de edad?
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*
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Not equal to
Between
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Edad
*
Question
Edad
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Equal to
Not equal to
Between
Not between
Is number
Whole number
Number
and
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Sexo
*
Question
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*
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Mujer
Hombre
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or
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Estado civil
*
Question
Estado civil
*
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Soltera/o
Casada/o
separada/o - divorciada/o
Viuda/o
Pareja de hecho
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Nivel de estudios
*
Question
Nivel de estudios
*
Question Type
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Time
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Sin estudios
Primarios
Bachiller/FP
Universitarios
Other:
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or
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Enfermedad principal que padece:
*
Question
Enfermedad principal que padece:
*
Question Type
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Time
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Migraña
cefalea en racimos
Fibromialgia
Migraña y cefalea en racimos
migraña y fibromialgia
cefalea en racimos y fibromialgia
Migraña, cefalea en racimos y fibromialgia
Other:
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or
add "Other"
…
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¿En qué año aproximadamente fue diagnosticada/o de dicha enfermedad?
*
Question
¿En qué año aproximadamente fue diagnosticada/o de dicha enfermedad?
*
Question Type
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Date
Time
Description
En caso de padecer las dos enfermedades, por favor indique el año de cada una de ellas.
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¿Padece alguna otra enfermedad a parte de las ya mencionadas?
*
Question
¿Padece alguna otra enfermedad a parte de las ya mencionadas?
*
Question Type
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Si
No
Other:
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or
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Si en la pregunta anterior contestó ¨si¨, indique cuáles son dichas enfermedades.
*
Question
Si en la pregunta anterior contestó ¨si¨, indique cuáles son dichas enfermedades.
*
Question Type
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Section 2 of 8
Section title (optional)
Cuestionario HADS
Description (optional)
Los médicos conocen la importancia de los factores emocionales en la mayoría de enfermedades. Si el médico sabe cuál es el estado emocional del paciente puede prestarle entonces mejor ayuda.
Este cuestionario ha sido confeccionado para ayudar a que su médico sepa cómo se siente usted afectiva y emocionalmente. Lea cada pregunta y elija la respuesta que usted considere que coincide con su propio estado emocional en la última semana.
No es necesario que piense mucho tiempo cada respuesta; en este cuestionario las respuestas espontáneas tienen más valor que las que se piensan mucho. No preste atención a los números que aparecen a la izquierda.
A1. Me siento tensa/o o nerviosa/o
*
Question
A1. Me siento tensa/o o nerviosa/o
*
Question Type
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Casi todo el día
Gran parte del día
De vez en cuando
Nunca
Other:
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or
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…
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D1. Sigo disfrutando de las cosas como siempre:
*
Question
D1. Sigo disfrutando de las cosas como siempre:
*
Question Type
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Ciertamente, igual que antes
No tanto como antes
Solamente un poco
Ya no disfruto con nada
Other:
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or
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…
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A2. Siento una especie de temor como si algo malo fuera a suceder:
*
Question
A2. Siento una especie de temor como si algo malo fuera a suceder:
*
Question Type
Short answer
Paragraph
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Sí, y muy intenso
Sí, pero no muy intenso
Sí, pero no me preocupa
No siendo nada de eso
Other:
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or
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…
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D2. Soy capaz de reírme y ver el lado gracioso de las cosas:
*
Question
D2. Soy capaz de reírme y ver el lado gracioso de las cosas:
*
Question Type
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Igual que siempre
Actualmente, algo menos
Actualmente, mucho menos
Actualmente, en absoluto
Other:
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or
add "Other"
…
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A3. Tengo la cabeza llena de preocupaciones:
*
Question
A3. Tengo la cabeza llena de preocupaciones:
*
Question Type
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Date
Time
Description
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Casi todo el día
Gran parte del dóa
De vez en cuando
Nunca
Other:
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or
add "Other"
…
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D3. Me siento alegre:
*
Question
D3. Me siento alegre:
*
Question Type
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Date
Time
Description
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Nunca
Muy pocas veces
En algunas ocasiones
Gran parte del día
Other:
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or
add "Other"
…
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A4. Soy capaz de permaneces sentada/o tranquila/o y relajada/o:
*
Question
A4. Soy capaz de permaneces sentada/o tranquila/o y relajada/o:
*
Question Type
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Description
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Siempre
A menudo
Nunca
Other:
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or
add "Other"
…
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D4. Me siento lenta/o y torpe
*
Question
D4. Me siento lenta/o y torpe
*
Question Type
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Time
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Gran parte del día
A menudo
A veces
Nunca
Other:
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or
add "Other"
…
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A5. Experimento una desagradable sensación de ¨nervios y hormigueos¨ en el estómago:
*
Question
A5. Experimento una desagradable sensación de ¨nervios y hormigueos¨ en el estómago:
*
Question Type
Short answer
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Nunca
Sólo en algunas ocasiones
A menudo
Muy a menudo
Other:
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or
add "Other"
…
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D5. He perdido interés por mi aspecto personal:
*
Question
D5. He perdido interés por mi aspecto personal:
*
Question Type
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Time
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Completamente
No me cuido como debería hacerlo
Es posible que no me cuide como debiera
Me cuido como siempre lo he hecho
Other:
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or
add "Other"
…
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A6. Me siento inquieta/o como si no pudiera parar de moverme:
*
Question
A6. Me siento inquieta/o como si no pudiera parar de moverme:
*
Question Type
Short answer
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Time
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Realmente mucho
Bastante
No mucho
En absoluto
Other:
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or
add "Other"
…
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D6. Espero las cosas con ilusión:
*
Question
D6. Espero las cosas con ilusión:
*
Question Type
Short answer
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Date
Time
Description
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Como siempre
Algo menos que antes
Mucho menos que antes
En absoluto
Other:
Add option
or
add "Other"
…
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A7. Experimento de repente sensaciones de gran angustia o temor:
*
Question
A7. Experimento de repente sensaciones de gran angustia o temor:
*
Question Type
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Date
Time
Description
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Muy a menudo
Con cierta frecuencia
Raramente
Nunca
Other:
Add option
or
add "Other"
…
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D7. Soy capaz de disfrutar con un buen libro o con un buen programa de radio o televisión:
*
Question
D7. Soy capaz de disfrutar con un buen libro o con un buen programa de radio o televisión:
*
Question Type
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Paragraph
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Checkboxes
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Date
Time
Description
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A menudo
Algunas veces
Pocas veces
Casi nunca
Other:
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or
add "Other"
…
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Section 3 of 8
Section title (optional)
Cuestionario Breve de Dolor
Description (optional)
1. Por favor, evalúe su dolor indicando el número que mejor describa la INTENSIDAD MÁXIMA de su dolor en la última semana:
*
Question
1. Por favor, evalúe su dolor indicando el número que mejor describa la INTENSIDAD MÁXIMA de su dolor en la última semana:
*
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
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New
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Checkbox grid
Date
Time
Description
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Caption
Ningún dolor
El peor dolor imaginable
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1
to
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4
5
6
7
8
9
10
0
Label (optional)
10
Label (optional)
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2. Por favor, evalúe su dolor indicando el número que mejor describa la INTENSIDAD MÍNIMA de su dolor en la última semana:
*
Question
2. Por favor, evalúe su dolor indicando el número que mejor describa la INTENSIDAD MÍNIMA de su dolor en la última semana:
*
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
New
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Description
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Caption
Ningún dolor
El peor dolor imaginable
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to
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8
9
10
0
Label (optional)
10
Label (optional)
Answer key
(0 points)
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3. Por favor, evalúe su dolor indicando el número que mejor describa la INTENSIDAD MEDIA de su dolor en la última semana:
*
Question
3. Por favor, evalúe su dolor indicando el número que mejor describa la INTENSIDAD MEDIA de su dolor en la última semana:
*
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
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New
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Description
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Caption
Ningún dolor
El peor dolor imaginable
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to
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7
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10
0
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10
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Answer key
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4. Por favor, evalúe su dolor indicando el número que mejor describa la INTENSIDAD de su dolor AHORA MISMO:
*
Question
4. Por favor, evalúe su dolor indicando el número que mejor describa la INTENSIDAD de su dolor AHORA MISMO:
*
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
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New
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Description
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Caption
Ningún dolor
El peor dolor imaginable
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7
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0
Label (optional)
10
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Answer key
(0 points)
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5. Indique el número que mejor describa hasta qué punto el dolor ha afectado en los siguientes aspectos de la vida, durante la última semana: A. Actividad general
*
Question
5. Indique el número que mejor describa hasta qué punto el dolor ha afectado en los siguientes aspectos de la vida, durante la última semana: A. Actividad general
*
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
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New
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Description
Loading image…
Caption
No me ha afectado
Me ha afectado por completo
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to
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5
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7
8
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10
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Answer key
(0 points)
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B. Estado de ánimo
*
Question
B. Estado de ánimo
*
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
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Linear scale
Rating
New
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Description
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Caption
No me ha afectado
Me ha afectado por completo
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Answer key
(0 points)
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C. Capacidad de caminar
*
Question
C. Capacidad de caminar
*
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
New
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Description
Loading image…
Caption
No me ha afectado
Me ha afectado por completo
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10
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Answer key
(0 points)
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D. Trabajo habitual (incluye tanto el trabajo fuera de casa como las tareas domésticas)
*
Question
D. Trabajo habitual (incluye tanto el trabajo fuera de casa como las tareas domésticas)
*
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
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Linear scale
Rating
New
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Checkbox grid
Date
Time
Description
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Caption
No me ha afectado
Me ha afectado por completo
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Answer key
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E. Relaciones con otras personas
*
Question
E. Relaciones con otras personas
*
Question Type
Short answer
Paragraph
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Checkboxes
Dropdown
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Linear scale
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New
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Description
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Caption
No me ha afectado
Me ha afectado por completo
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10
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Answer key
(0 points)
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F. Sueño
*
Question
F. Sueño
*
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
New
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Description
Loading image…
Caption
No me ha afectado
Me ha afectado por completo
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10
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G. Disfrutar de la vida
*
Question
G. Disfrutar de la vida
*
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
New
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Description
Loading image…
Caption
No me ha afectado
Me ha afectado por completo
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1
to
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10
Label (optional)
Answer key
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Section 4 of 8
Section title (optional)
Cuestionario PHQ-9
Description (optional)
Indique con qué frecuencia le han afectado los siguientes problemas durante las últimas dos semanas. Lea atentamente cada apartado y marque la casilla con su respuesta.
*
Question
Indique con qué frecuencia le han afectado los siguientes problemas durante las últimas dos semanas. Lea atentamente cada apartado y marque la casilla con su respuesta.
*
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
New
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Description
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Caption
Nunca
Varios días
Más de la mitad de los días
Casi todos los días
a. Poco interés o agrado al hacer las cosas.
b. Se ha sentido triste, deprimido o desesperado.
c. Ha tenido problemas para dormir, mantenerse despierto o duerme demasiado.
d. Se siente cansado o tiene poca energía.
e. Tiene poco o excesivo apetito.
f. Se ha sentido mal consigo mismo, ha sentido que usted es un fracaso o ha sentido que se ha fallado a sí mismo o a su familia.
g. Ha tenido problemas para concentrarse en actividades como leer el periódico o ver televisión.
h. Se mueve o habla tan despacio que otras personas pueden darse cuenta. Está tan inquieto o intranquilo que da vueltas de un lugar a otro más que de costumbre
i. Ha pensado que estaría mejor muerto o ha deseado hacerse daño de alguna forma.
Rows
1.
a. Poco interés o agrado al hacer las cosas.
2.
b. Se ha sentido triste, deprimido o desesperado.
3.
c. Ha tenido problemas para dormir, mantenerse despierto o duerme demasiado.
4.
d. Se siente cansado o tiene poca energía.
5.
e. Tiene poco o excesivo apetito.
6.
f. Se ha sentido mal consigo mismo, ha sentido que usted es un fracaso o ha sentido que se ha fallado a sí mismo o a su familia.
7.
g. Ha tenido problemas para concentrarse en actividades como leer el periódico o ver televisión.
8.
h. Se mueve o habla tan despacio que otras personas pueden darse cuenta. Está tan inquieto o intranquilo que da vueltas de un lugar a otro más que de costumbre
9.
i. Ha pensado que estaría mejor muerto o ha deseado hacerse daño de alguna forma.
1.
Other:
10.
Add row
or
add "Other"
Columns
Nunca
Varios días
Más de la mitad de los días
Casi todos los días
Other:
Add column
or
add "Other"
…
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Section 5 of 8
Section title (optional)
Cuestionario ISI
Description (optional)
Ahora vamos a valorar la calidad de su sueño
1. Por favor, evalúe la severidad de su problema de insomnio durante las dos últimas semanas
*
Question
1. Por favor, evalúe la severidad de su problema de insomnio durante las dos últimas semanas
*
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
New
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Description
Loading image…
Caption
Ninguna
Leve
Moderada
Severa
Mucha
Dificultad para quedarse dormido
Dificultad para mantener el sueño
Despertares tempranos
Rows
1.
Dificultad para quedarse dormido
2.
Dificultad para mantener el sueño
3.
Despertares tempranos
1.
Other:
4.
Add row
or
add "Other"
Columns
Ninguna
Leve
Moderada
Severa
Mucha
Other:
Add column
or
add "Other"
…
Answer key
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2. Satisfacción con el sueño actual
*
Question
2. Satisfacción con el sueño actual
*
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
New
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Description
Loading image…
Caption
Muy satisfecha/o
Satisfecha/o
Moderadamente satisfecha/o
Insatisfecha/o
Muy insatisfecha/o
Other:
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
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3. ¿Cómo interfiere su problema de sueño con su funcionamiento diario (fatiga, capacidad para trabajar, concentración, memoria, estado de ánimo...)?
*
Question
3. ¿Cómo interfiere su problema de sueño con su funcionamiento diario (fatiga, capacidad para trabajar, concentración, memoria, estado de ánimo...)?
*
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
New
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Description
Loading image…
Caption
Sin interferencia
Un poco
Algo
Bastante
Gran interferencia
Other:
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
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4. Grado en que otras personas perciben el deterioro provocado por el insomnio en usted
*
Question
4. Grado en que otras personas perciben el deterioro provocado por el insomnio en usted
*
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
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5. Grado de preocupación por el problema de insomnio
*
Question
5. Grado de preocupación por el problema de insomnio
*
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Nada preocupada/o
Un poco
Algo
Bastante
Muy preocupada/o
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Section 6 of 8
Section title (optional)
¿Durante los últimos seis meses ha realizado?
Description (optional)
1. Visitas al médico de cabecera:
*
Question
1. Visitas al médico de cabecera:
*
Question Type
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Si la respuesta a la pregunta anterior fue ¨si¨, por favor indique si estas visitas fueron por fibromialgia, por migraña o por otros motivos
*
Question
Si la respuesta a la pregunta anterior fue ¨si¨, por favor indique si estas visitas fueron por fibromialgia, por migraña o por otros motivos
*
Question Type
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Fibromialgia
Migraña
Other:
Other:
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2. Visitas a médico/s especialista/s (incluida la Unidad del Dolor):
*
Question
2. Visitas a médico/s especialista/s (incluida la Unidad del Dolor):
*
Question Type
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Si
No
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Si la respuesta a la anterior pregunta fue ¨si¨, por favor indique si estas visitas fueron derivadas por el médico de cabecera, cuántas veces y los motivos:
*
Question
Si la respuesta a la anterior pregunta fue ¨si¨, por favor indique si estas visitas fueron derivadas por el médico de cabecera, cuántas veces y los motivos:
*
Question Type
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Paragraph
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3. Pruebas médicas
*
Question
3. Pruebas médicas
*
Question Type
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Si
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or
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Si la respuesta a la anterior pregunta fue ¨si¨, por favor señale que tipo de pruebas médicas se ha realizado:
*
Question
Si la respuesta a la anterior pregunta fue ¨si¨, por favor señale que tipo de pruebas médicas se ha realizado:
*
Question Type
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Analítica de sangre
Analítica de orina
Densitometría
Electromiograma
Eco doppler
Gammagrafía
Radiografías
Resonancia Magnética
Termografía
Tomografía
Other:
Other:
Add option
or
add "Other"
…
Select at least
Select at most
Select exactly
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4. Visitas a los servicio de Urgencias:
*
Question
4. Visitas a los servicio de Urgencias:
*
Question Type
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Description
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Si
No
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or
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Si en la pregunta anterior la respuesta fue ¨si¨, por favor indique cuántas veces:
*
Question
Si en la pregunta anterior la respuesta fue ¨si¨, por favor indique cuántas veces:
*
Question Type
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5. Ingresos en el hospital (más de 1 día)
*
Question
5. Ingresos en el hospital (más de 1 día)
*
Question Type
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Si
No
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or
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Si en la pregunta anterior la respuesta fue ¨si¨, por favor indique cuántas veces fue ingresado en el hospital, los motivos y cuántos días duró el ingreso.
*
Question
Si en la pregunta anterior la respuesta fue ¨si¨, por favor indique cuántas veces fue ingresado en el hospital, los motivos y cuántos días duró el ingreso.
*
Question Type
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6. Intervenciones quirúrgicas
*
Question
6. Intervenciones quirúrgicas
*
Question Type
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Si
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Section 7 of 8
Section title (optional)
Cuestionario WPAI: PAIN
Description (optional)
Cuestionario sobre productividad laboral y deterioro de las actividades por dolor.
Vamos a hacerle unas preguntas sobre el efecto que el dolor tiene sobre su capacidad para realizar tanto su trabajo como otras actividades cotidianas:
1. ¿Está actualmente empleado (trabaja a sueldo)?
*
Question
1. ¿Está actualmente empleado (trabaja a sueldo)?
*
Question Type
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Description
Si la respuesta es NO, marque ¨NO¨ y pase directamente a la pregunta 6.
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Si
No
Other:
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or
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…
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Las siguientes preguntas se refieren a los últimos siete días, sin incluir el día de hoy.
*
Title
Las siguientes preguntas se refieren a los últimos siete días, sin incluir el día de hoy.
*
Description (optional)
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2. Durante los últimos siete días laborales, ¿cuántas horas de trabajo, aproximadamente, perdió debido a problemas relacionados con el dolor?
*
Question
2. Durante los últimos siete días laborales, ¿cuántas horas de trabajo, aproximadamente, perdió debido a problemas relacionados con el dolor?
*
Question Type
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Description
Incluya las horas que perdió por días de enfermedad, las veces que llegó tarde o se fue temprano, etc., por causa de dolor. No incluya el tiempo que perdió por participar en este estudio.
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3. Durante los últimos siete días, ¿cuántas horas de trabajo, aproximadamente, perdió debido a cualquier otra causa, tal como vacaciones, un día de fiesta o tiempo que se tomó para participar en este estudio?
*
Question
3. Durante los últimos siete días, ¿cuántas horas de trabajo, aproximadamente, perdió debido a cualquier otra causa, tal como vacaciones, un día de fiesta o tiempo que se tomó para participar en este estudio?
*
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
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4. Durante los últimos siete días, ¿cuántas horas realmente trabajó?
*
Question
4. Durante los últimos siete días, ¿cuántas horas realmente trabajó?
*
Question Type
Short answer
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Date
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Description
Si la respuesta es ¨0, pase directamente a la pregunta 6.
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Durante los últimos siete días, ¿cuánto afectó el dolor a su productividad mientras estaba trabajando?
*
Question
Durante los últimos siete días, ¿cuánto afectó el dolor a su productividad mientras estaba trabajando?
*
Question Type
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Date
Time
Description
Piense en los días en que estuvo limitado en cuanto a la cantidad o el tipo de trabajo que pudo realizar, los días que hizo menos de lo que hubiera querido o los días en los que no pudo realizar su trabajo con la dedicación habitual. Si el dolor afectó poco a su trabajo escoja un número bajo. Escoja un número alto si el dolor afectó mucho a su trabajo.
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Caption
El dolor no afectó a mi trabajo
El dolor me impidió completamente trabajar
0
1
to
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0
Label (optional)
10
Label (optional)
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6. Durante los últimos siete días, ¿cuánto afectó el dolor a su capacidad para realizar las actividades diarias habituales, excluyendo las de su trabajo a sueldo?
*
Question
6. Durante los últimos siete días, ¿cuánto afectó el dolor a su capacidad para realizar las actividades diarias habituales, excluyendo las de su trabajo a sueldo?
*
Question Type
Short answer
Paragraph
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El dolor no afectó a mis actividades habituales
El dolor me impidió completamente hacer mis actividades habituales
0
1
to
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0
Label (optional)
10
Label (optional)
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Section 8 of 8
Section title (optional)
Cuestionario de Salud EQ-5D
Description (optional)
Marque la afirmación en cada sección que describa mejor su estado de salud en el día de HOY.
Movilidad
*
Question
Movilidad
*
Question Type
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No tengo problemas para caminar
Tengo algunos problemas para caminar
Tengo problemas moderados para caminar
Tengo graves problemas para caminar
Soy incapaz de caminar
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or
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Cuidado personal
*
Question
Cuidado personal
*
Question Type
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No tengo problemas para lavarme o vestirme sola/o
Tengo algunos problemas para lavarme o vestirme sola/o
Tengo problemas moderados para lavarme o vestirme sola/o
Tengo graves problemas para lavarme o vestirme sola/o
Soy incapaz de lavarme o vestirme sola/o
Other:
Add option
or
add "Other"
…
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Actividades del día a día (por ejemplo: trabajar, estudiar, tareas del hogar, actividades familiares o actividades realizadas durante el tiempo libre)
*
Question
Actividades del día a día (por ejemplo: trabajar, estudiar, tareas del hogar, actividades familiares o actividades realizadas durante el tiempo libre)
*
Question Type
Short answer
Paragraph
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Date
Time
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No tengo problemas para realizar mis actividades diarias
Tengo algunos problemas para realizar mis actividades diarias
Tengo problemas moderados para realizar mis actividades diarias
Soy incapaz de realizar mis actividades diarias
Other:
Add option
or
add "Other"
…
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Dolor/malestar
*
Question
Dolor/malestar
*
Question Type
Short answer
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No tengo dolor o malestar
Tengo algún dolor o malestar
Tengo moderador dolor o malestar
Tengo mucho dolor o malestar
Tengo extremo dolor o malestar
Other:
Other:
Add option
or
add "Other"
…
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Ansiedad/depresión
*
Question
Ansiedad/depresión
*
Question Type
Short answer
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No estoy ansiosa/o ni depresiva/o
Estoy algo ansiosa/o o depresiva/o
Estoy moderadamente ansiosa/o o depresiva/o
Estoy severamente ansiosa/o o depresiva/o
Estoy extremadamente ansiosa/o o depresiva/o
Other:
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or
add "Other"
…
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Nos gustaría saber cómo de bien o mal está su estado de salud hoy. Esta escala está numerada de 0 a 100, donde 100 significa el mejor estado de salud que usted puede imaginar y 0 significa el peor estado de salud que usted puede imaginar. Escoja un número en la escala para indicar cómo está su estado de salud hoy. Después, por favor, escriba el número que escogió en la escala en el espacio que dejamos para ello.
*
Question
Nos gustaría saber cómo de bien o mal está su estado de salud hoy. Esta escala está numerada de 0 a 100, donde 100 significa el mejor estado de salud que usted puede imaginar y 0 significa el peor estado de salud que usted puede imaginar. Escoja un número en la escala para indicar cómo está su estado de salud hoy. Después, por favor, escriba el número que escogió en la escala en el espacio que dejamos para ello.
*
Question Type
Short answer
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¿Es usted mayor de edad?
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País de residencia
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Edad
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Sexo
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Estado civil
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Nivel de estudios
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Enfermedad principal que padece:
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¿En qué año aproximadamente fue diagnosticada/o de dicha enfermedad?
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¿Padece alguna otra enfermedad a parte de las ya mencionadas?
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Si en la pregunta anterior contestó ¨si¨, indique cuáles son dichas enfermedades.
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Cuestionario HADS
A1. Me siento tensa/o o nerviosa/o
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D1. Sigo disfrutando de las cosas como siempre:
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A2. Siento una especie de temor como si algo malo fuera a suceder:
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D2. Soy capaz de reírme y ver el lado gracioso de las cosas:
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A3. Tengo la cabeza llena de preocupaciones:
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D3. Me siento alegre:
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A4. Soy capaz de permaneces sentada/o tranquila/o y relajada/o:
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D4. Me siento lenta/o y torpe
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A5. Experimento una desagradable sensación de ¨nervios y hormigueos¨ en el estómago:
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D5. He perdido interés por mi aspecto personal:
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A6. Me siento inquieta/o como si no pudiera parar de moverme:
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D6. Espero las cosas con ilusión:
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A7. Experimento de repente sensaciones de gran angustia o temor:
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D7. Soy capaz de disfrutar con un buen libro o con un buen programa de radio o televisión:
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Cuestionario Breve de Dolor
1. Por favor, evalúe su dolor indicando el número que mejor describa la INTENSIDAD MÁXIMA de su dolor en la última semana:
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2. Por favor, evalúe su dolor indicando el número que mejor describa la INTENSIDAD MÍNIMA de su dolor en la última semana:
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3. Por favor, evalúe su dolor indicando el número que mejor describa la INTENSIDAD MEDIA de su dolor en la última semana:
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4. Por favor, evalúe su dolor indicando el número que mejor describa la INTENSIDAD de su dolor AHORA MISMO:
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5. Indique el número que mejor describa hasta qué punto el dolor ha afectado en los siguientes aspectos de la vida, durante la última semana: A. Actividad general
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B. Estado de ánimo
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C. Capacidad de caminar
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D. Trabajo habitual (incluye tanto el trabajo fuera de casa como las tareas domésticas)
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E. Relaciones con otras personas
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F. Sueño
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G. Disfrutar de la vida
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Cuestionario PHQ-9
Indique con qué frecuencia le han afectado los siguientes problemas durante las últimas dos semanas. Lea atentamente cada apartado y marque la casilla con su respuesta.
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Cuestionario ISI
1. Por favor, evalúe la severidad de su problema de insomnio durante las dos últimas semanas
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2. Satisfacción con el sueño actual
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3. ¿Cómo interfiere su problema de sueño con su funcionamiento diario (fatiga, capacidad para trabajar, concentración, memoria, estado de ánimo...)?
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4. Grado en que otras personas perciben el deterioro provocado por el insomnio en usted
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5. Grado de preocupación por el problema de insomnio
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¿Durante los últimos seis meses ha realizado?
1. Visitas al médico de cabecera:
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Si la respuesta a la pregunta anterior fue ¨si¨, por favor indique si estas visitas fueron por fibromialgia, por migraña o por otros motivos
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2. Visitas a médico/s especialista/s (incluida la Unidad del Dolor):
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Si la respuesta a la anterior pregunta fue ¨si¨, por favor indique si estas visitas fueron derivadas por el médico de cabecera, cuántas veces y los motivos:
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3. Pruebas médicas
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Si la respuesta a la anterior pregunta fue ¨si¨, por favor señale que tipo de pruebas médicas se ha realizado:
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4. Visitas a los servicio de Urgencias:
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Si en la pregunta anterior la respuesta fue ¨si¨, por favor indique cuántas veces:
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5. Ingresos en el hospital (más de 1 día)
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Si en la pregunta anterior la respuesta fue ¨si¨, por favor indique cuántas veces fue ingresado en el hospital, los motivos y cuántos días duró el ingreso.
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6. Intervenciones quirúrgicas
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Cuestionario WPAI: PAIN
1. ¿Está actualmente empleado (trabaja a sueldo)?
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Las siguientes preguntas se refieren a los últimos siete días, sin incluir el día de hoy.
2. Durante los últimos siete días laborales, ¿cuántas horas de trabajo, aproximadamente, perdió debido a problemas relacionados con el dolor?
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3. Durante los últimos siete días, ¿cuántas horas de trabajo, aproximadamente, perdió debido a cualquier otra causa, tal como vacaciones, un día de fiesta o tiempo que se tomó para participar en este estudio?
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4. Durante los últimos siete días, ¿cuántas horas realmente trabajó?
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Durante los últimos siete días, ¿cuánto afectó el dolor a su productividad mientras estaba trabajando?
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6. Durante los últimos siete días, ¿cuánto afectó el dolor a su capacidad para realizar las actividades diarias habituales, excluyendo las de su trabajo a sueldo?
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Cuestionario de Salud EQ-5D
Movilidad
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Cuidado personal
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Actividades del día a día (por ejemplo: trabajar, estudiar, tareas del hogar, actividades familiares o actividades realizadas durante el tiempo libre)
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Dolor/malestar
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Ansiedad/depresión
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Nos gustaría saber cómo de bien o mal está su estado de salud hoy. Esta escala está numerada de 0 a 100, donde 100 significa el mejor estado de salud que usted puede imaginar y 0 significa el peor estado de salud que usted puede imaginar. Escoja un número en la escala para indicar cómo está su estado de salud hoy. Después, por favor, escriba el número que escogió en la escala en el espacio que dejamos para ello.
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