Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
K skincare
L’obiettivo del presente questionario è conoscere l'impatto clinico individuale delle manifestazioni sulla cute e capelli durante le terapie oncologiche, la gestione e l'uso di appositi prodotti cosmetici.
Le chiediamo per tanto di dedicare qualche minuto del suo tempo per rispondere alle domande del questionario e la ringraziamo per la sua preziosa collaborazione. Il questionario è somministrato in forma totalmente anonima e non è richiesto alcun dato sensibile. Il tempo di compilazione è di circa 5 minuti.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
52Età
*
Your answer
Sesso
*
M
F
Professione
*
Dipendente
Libero professionista/ Imprenditore
Pensionato
Disoccupato
Livello istruzione
*
Scuola media
Scuola superiore
Laurea
Specializzazioni post-laurea (master, dottorato, …)
Patologia
*
Leucemia/Linfoma
Tumore al cavo orale (bocca o gola) o all'esofago
Tumore al polmone
Tumore al seno
Tumore all'utero o all'ovaio
Other:
Da quanto tempo è in cura per la sua patologia?
*
Meno di un anno
1-3 anni
Più di tre anni
Ha eseguito o sta eseguendo cicli di chemioterapia?
*
Sì
No
Ha eseguito cicli di radioterapia?
*
Si
No
Quanto tempo è trascorso dalla fine del trattamento con chemioterapia e/o radioterapia?
*
Meno di sei mesi
6-12 mesi
Più di un anno
Sono ancora in trattamento
Ha avuto necessità di utilizzare il caschetto (cd. Dignicap)?
*
Si
No
Ha ritenuto necessario portare la parrucca?
*
Si
No
A seguito della chemioterapia e/o radioterapia, ha avuto necessità di usare prodotti specifici per la pelle e per il cuoio capelluto a causa di effetti collaterali (e.g., prurito, fastidio, dolore, arrossamento, dermatite, rush cutanei, etc)?
*
Si
No
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Università degli Studi di Brescia.
Report Abuse
Forms
