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Solicitud de Agenda 2023 
AGENDAS 2023 - FOM -  Quienes se inscriban, podrán retirar las Agenda 2023,  el 28-Dic-22 por FOM  Julián Barraquero 70 - Ciudad - Mdza.  Horario de 08 a 16 hs.
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Nos seguís en las redes ??  En cual ?? *
MUCHAS GRACIAS !!!
Los esperamos en FOM - el 28-Dic-2022 en Julián Barraquero 70 - Ciudad de Mendoza entre las 8 y las 16 hs. 
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