Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
トレーシングレポート
トレーシングレポートは以下の目的で使用することができます。
保険薬局にて即時性は低いものの「処方医師への提供が望ましい」と判断された内容について薬剤室を経由し医師へ報告する。
薬剤室への報告、情報伝達手段として利用する。
報告時の注意点
報告内容に個人を特定できる情報(患者個人名)を含む場合はFAXをご利用ください。
緊急性のある報告、疑義照会は電話にて連絡をお願いします。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
小林市立病院の患者IDを記載してください。
Your answer
院外処方箋に対する報告の場合は処方箋発行日を入力してください
(半角数字)
MM
/
DD
/
YYYY
保険薬局名または医療機関名を記載してください
*
Your answer
連絡先を記載してください (TEL, FAX, E-mail等)
*
Your answer
報告薬剤師名を記載してください
*
Your answer
該当する報告の内容を1つ選択してください
*
残薬調整に関する報告
後発医薬品への切り替えに関する報告
有害事象に関する報告(緊急性のないもの)
薬物治療に関する報告(服薬状況、併用薬、調剤上の留意点など)
病院からの問い合わせに対する回答
Other:
当報告の同意取得について
*
患者の同意を得た
患者の同意を得ていない
患者は報告を拒否しているが治療上重要だと判断するので報告する
Other:
報告内容を記載ください
*
報告内容に個人情報を含む場合にはFAXをご利用ください
トレーシングレポートの送信方法
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms