Request edit access
Анкета потреб населення (родин військослужбовців, Ветеранів, ВПО, дітей та підлітків, людей старшого віку, осіб із залежностями, людей з інвалідністю) у Львівській Області
Прошу заповнити анкету для отримання юридичної, психологічної, медичної, гуманітарної допомоги від фахівців державних служб, координаторів програм у районах та міжнародних Партнерів
в рамках діяльності Координаційного Центру Підтримки населення у Львівській області.
Анкету можна заповнювати щоразу як у вас є потреба у допомозі!

Телефон гарячої лінії у Львівській області 16-84
  • Офіс допомоги Львівський район - - тел: 067-471-00-83 Городок: вул. Майдан Гайдамаків, 6; Камянка-Бузька  вул. Незалежності, 27; Перемишляни  вул. Ковча, 4
  • Офіс допомоги Стрийський район - тел: 067-471-01-56  вул. Героїв Небесної Сотні, 1
  • Офіс допомоги Дрогобицький район - тел: 067-471-02-45  вул. 22 Січня, 28
  • Офіс допомоги Самбірський район -
         тел: 067-471-02-98  вул. Мазепи, 8
  • Офіс допомоги Золочівський район - тел: 067-471-03-29  вул. Пачовського, 7
  • Офіс допомоги Шептицький / Червоноградський район - тел: 067-471-03-34  вул. Шевченка, 15
  • Офіс допомоги Яворівський район - тел: 067-471-03-44 Яворів  вул. Шашкевича, 1а , Новояворівськ  вул. Шевченка, 1   (Новояворівськ: Тел:  067-471-06-30)
Facebook сторінка: Координаційний центр при ЛОВА 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Даю згоду на обробку моїх персональних даних.
Ставлячи позначку навпроти "Так" і продовжуючи заповнювати Анкету стверджую, що прочитав, засвідчив згоду на обробку моїх Персональних Даних. Ознайомитись з Дозволом на обробку Персональних Даних за посиланням "Згода"
 *
Required
Ваше Прізвище та Ім'я 

 *
Ваш номер телефону

 *
Район проживання


 *
Ваш вік (повних років)


 *
Якою є адреса вашого місця проживання? Вкажіть назву Прихистку, або Адресу та вулицю свого місця проживання у приватному секторі
Місце прибуття (з якого міста/села Ви прибули)


Дата прибуття у наш район (для осіб, які мають статус ВПО)

MM
/
DD
/
YYYY
Номер вашої довідки ВПО (для осіб, які мають статус ВПО) і очікують цільової гуманітарної допомоги 

Оберіть Ваш статус *
Required
У якому районі Ви очікуєте отримати допомогу? *
Required
Допомога військовим та їх сім'ям 
Інформаційний супровід
Консультації щодо реалізації постанов, Законодавства України, розпоряджень кабінету міністрів з питань реінтеграції тимчасово окупованих територій
Оберіть напрямок інформування, який Вам необхідний
Оберіть напрямок юридичної допомоги
Оберіть яку психологічну консультацію Ви очікуєте
Гуманітарна допомога
Оберіть напрямок допомоги який Вам необхідний
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms