Request edit access
Анкета потреб населення (родин військослужбовців, Ветеранів, ВПО, дітей та підлітків, людей старшого віку, осіб із залежностями, людей з інвалідністю) у Львівській Області
Прошу заповнити анкету для отримання юридичної, психологічної, медичної, гуманітарної допомоги від фахівців державних служб, координаторів програм у районах та міжнародних Партнерів
в рамках діяльності Координаційного Центру Підтримки населення у Львівській області.

Телефон контактного Центру у Львівській області 112
  • Офіс допомоги Львівський район - тел: 067-471-00-83
  • Офіс допомоги Стрийський район - тел: 067-471-01-56
  • Офіс допомоги Дрогобицький район - тел: 067-471-02-45
  • Офіс допомоги Самбірський район - тел: 067-471-02-98
  • Офіс допомоги Золочівський район - тел: 067-471-03-29
  • Офіс допомоги Червоноградський район - тел: 067-471-03-34
  • Офіс допомоги Яворівський район - тел: 067-471-03-44 (Новояворівськ: Тел:  067-471-06-30 
Facebook сторінка: Координаційний центр при ЛОВА 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Даю згоду на обробку моїх персональних даних.
Ставлячи позначку навпроти "Так" і продовжуючи заповнювати Анкету стверджую, що прочитав, засвідчив згоду на обробку моїх Персональних Даних. Ознайомитись з Дозволом на обробку Персональних Даних за посиланням "Згода"
 *
Required
Ваше Прізвище та Ім'я 

 *
Ваш номер телефону

 *
Район проживання


 *
Ваш вік (повних років)


 *
Якою є адреса вашого місця проживання? Вкажіть назву Прихистку, або Адресу та вулицю свого місця проживання у приватному секторі
Місце прибуття (з якого міста/села Ви прибули)


Дата прибуття у наш район (для осіб, які мають статус ВПО)

MM
/
DD
/
YYYY
Номер вашої довідки ВПО (для осіб, які мають статус ВПО) і очікують цільової гуманітарної допомоги 

Оберіть Ваш статус *
Required
У якому районі Ви очікуєте отримати допомогу? *
Required
Оберіть напрямок юридичної допомоги
Оберіть яку психологічну консультацію Ви очікуєте
Допомога військовим та їх сім'ям 
Оберіть напрямок допомоги який Вам необхідний
Гуманітарна допомога
Оберіть напрямок допомоги який Вам необхідний
Інформаційний супровід
Оберіть напрямок інформування, який Вам необхідний
Допомога для Прихистку (Важливо! Заповнюйте цей запит виключно якщо ви є Відповідальною за постачання особою у Прихистку, або Керівником Прихистку)
Вкажіть, які Актуальні Потреби є у вашому прихистку
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms