Request edit access
Анкета потреб ВПО (внутрішньо переміщеної особи у Львівській Області)
Прошу заповнити анкету для отримання юридичної, психологічної, медичної, гуманітарної допомоги від фахівців та представників Фондів у Львівській області 
в рамках Консультативно-координаційних центрів РВА ЛОВА.

Телефон контактного центру 112
  • Львівський район - тел: 067-471-00-83
  • Стрийський район - тел: 067-471-01-56
  • Дрогобицький район - тел: 067-471-02-45
  • Самбірський район - тел: 067-471-02-98
  • Золочівський район - тел: 067-471-03-29
  • Червоноградський район - тел: 067-471-03-34
  • Яворівський район - тел: 067-471-03-44 (Новояворівськ: Тел:  067-471-06-30)


Sign in to Google to save your progress. Learn more
Даю згоду на обробку моїх персональних даних.
Ставлячи позначку навпроти "Так" і продовжуючи заповнювати Анкету стверджую, що прочитав, засвідчив згоду на обробку моїх Персональних Даних. Ознайомитись з Дозволом на обробку Персональних Даних за посиланням "Згода"
 *
Required
Ваше Прізвище та Ім'я 

 *
Ваш номер телефону

 *
Район проживання


 *
Якою є адреса вашого місця проживання? Вкажіть назву Прихистку, або Адресу та вулицю свого місця проживання у приватному секторі *
Місце прибуття (з якого міста/села Ви прибули)


 *
Оберіть Ваш статус *
Required
У якому районі Ви очікуєте отримати допомогу? *
Required
Оберіть напрямок юридичної допомоги
Оберіть яку психологічну консультацію Ви очікуєте
Допомога сім'ям військовослужбовців
Оберіть напрямок допомоги який Вам необхідний
Гуманітарна допомога
Оберіть напрямок допомоги який Вам необхідний
Допомога для Прихистку (Важливо! Заповнюйте цей запит виключно якщо ви є Відповідальною за постачання особою у Прихистку, або Керівником Прихистку)
Вкажіть, які Актуальні Потреби є у вашому прихистку
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms