שאלון סינון מתנדבים לצוות רפואה ישובי - שער הנגב

שלום רב,

להלן שאלון המאפשר לראש צוות הרפואה להכיר ולהבין מי האנשים שניתן להכניס לצוות הרפואה הישובי בעת חירום, הסלמה או מלחמה

לתשומת ליבך – אחת הבקשות המרכזיות בטרם הסכמתך להיות חלק מהצוות, הינה לנהל שיחה אישית משפחתית ולוודא זמינות במצב חירום (מצד המשפחה). לבקשה זו – חשיבות עליונה בעקבות ניסיון עבר בו בעלי תפקידים קריטיים לא הצליחו לצאת לאירוע בעקבות חשש או קושי משפחתי.

תודה על הסכמתך ונכונותך להצטרף לצוות.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
פרטים אישיים
שם מלא
שם הישוב
כתובת
טלפון
 מצב משפחתי
גיל הילדים 
Clear selection
מייל להתקשרות
הכשרה רפואית
רמת ההכשרה הרפואית
Clear selection
ותק מקצועי
Clear selection
ניסיון רפואי- פרט במלל חופשי: ניסיון, תחום התמחות, קורסים וכו'
שייכות לגוף/ארגון/בי"ח
Clear selection
האם משמש ככונן פעיל
Clear selection
האם ברשותך אמצעי תקשורת נוסף למעט טלפון (מכשיר קשר או כל מכשיר הזנקה אחר)
Clear selection
ציוד רפואי כונן
Clear selection
האם באחריותך רכב כונן
Clear selection
זמינות
עבודה בישוב
Clear selection
עבודה במשמרות
Clear selection
ניידות-רכב/אחר
Clear selection
זמינות לתרגול עם הצוות/כיתת כוננות
Clear selection
כמה שעות חודשיות
כפל תפקידים-בעל תפקיד אחר בזמן חירום
Clear selection
 האם יש באפשרותך למצוא עזרה ומענה משפחתי בעת הצורך 
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report