Request edit access
5月6日恋するタロットマッチングお申し込み
お問い合わせありがとうございます。

以下の項目にお答えいただき、
参加費をお振り込み頂きますと、
お申し込みが完了になります。

男性¥5000 女性¥3000

振込先 みずほ銀行 赤坂支店 
普通 2101227 
(株)赤坂ロゼッタ 

振込手数料はお客様でご負担願います。

お振り込み期限 4月26日

《キャンセルポリシー》
ご入金後のキャンセルの場合、
返金には対応しかねますので、
ご理解のほどよろしくお願いいたします。

Email address *
お名前 *
Your answer
お電話番号 *
Your answer
性別 *
お住まいの市町村 *
Your answer
生年月日 出生時間 出生地
例)1980年1月1日 10:00 東京 
Your answer
ご要望、お問い合わせ
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service