Request edit access
Aanmeldformulier Netwerk Longen
Beste Collega,

Als de praktijk waar jij werkzaam bent lid is van BNW, kun je je aanmelden bij Netwerk Longen. De criteria om te worden toegelaten staan op de website www.netwerklongen.bnw.nl.

Mocht je vragen hebben, mail dan naar info@bnw.nl.

Hartelijke groeten,
Sigrit de Jongh
Projectleider
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Per praktijkadres vul je dit formulier één keer in. Ben je werkzaam op meerdere praktijkadressen, dan vul je dit formulier meerdere keren in.
AGB persoonlijk *
Voornaam *
Tussenvoegsel
Achternaam *
Discipline *
Required
Gespecialiseerd in de nabehandeling van coronapatienten? *
Required
Praktijkgegevens
AGB-praktijk *
Naam praktijk *
Adres praktijk *
Postcode praktijk *
Plaats praktijk *
Telefoon praktijk *
Website praktijk *
Contactgegevens
Deze gegevens worden alleen gebruikt voor netwerkdoeleinden en zijn niet openbaar tenzij je hiervoor uitdrukkelijk toestemming geeft.
Telefoon mobiel
Email werk persoonlijk
Verklaring
AVG-wetgeving
Met de aanmelding gaat de deelnemer akkoord met de vermelding van zijn/haar naam, profielfoto en gegevens van de praktijk op de website van het betreffende netwerk.
Actieve bijdrage
Met de aanmelding verklaard de deelnemer een actieve bijdrage te gaan leveren aan het netwerk. Tevens verklaard de deelnemer jaarlijks gevraagde gegevens te uploaden waaruit dit blijkt. Onvoldoende deelname en activiteit is een exclusiecriteria voor het netwerk.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Beweegzorg NoordWest.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms