Request edit access
Formulir Pendaftaran Pemeriksaan Narkotika
Pemohon/Pemberi persetujuan
Pemohon/Pemberi Persetujuan
Pemohon silahkan mengisi form di bawah ini dan jangan lupa untuk membawa syarat-syarat sesuai ketentuan yang telah di jelaskan sebelumnya
A. Identitas Diri
Nama *
Email *
Jenis Kelamin *
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Alamat *
B. Riwayat Penggunaan Oba-obatan dalam seminggu terakhir
Penggunaan Obat-obatan dalam seminggu ini (Bila ada lanjut ke pertanyaan selanjutnya) *
Jenis Obat yang digunakan
Asal Obat
Terakhir minum obat
MM
/
DD
/
YYYY
Penyakit yang diderita
C. Dasar Pemeriksaan Narkotika
Dasar Pemeriksaan Narkotika Pemohon *
D. Keperluan Pemeriksaan Narkotika
Keperluan Pemeriksaan Narkotika Pemohon *
E. Rencana Pemeriksaan Narkotika
Rencana pemeriksaan di BNNP pada tanggal
MM
/
DD
/
YYYY
Persetujuan Pemeriksaan Narkotika
Informasi yang saya sampaikan adalah benar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun. Jika ada kesalahan dan kekeliruan, maka saya akan bertanggungjawab dan siap menerima sanksi sesuai dengan hukum yang berlaku. Saya memahami perlunya dan manfaat pemeriksaan narkotika sebagaimana yang telah dijelaskan seperti di atas kepada saya.
Ketentuan
Pemohon wajib hadir untuk diperiksa urine nya di klinik BNNP Kep. Babel dan menyerahkan pas foto 3x4 warna sebanyak 2 lembar, menyerahkan KTP/KK/Keterangan tinggal sementara sebanyak 1 lembar kepada petugas, membawa rapid tes 6 (enam) parameter dan tabung sample urine 100cc dan menyerahkan kwitansi pembelian alat dan tabung sample urine kepada petugas (BNNP tidak menyediakan rapid test dan tabung sample urine)
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy