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FORMULARIO DE SOLICITUD DE ESTADÍAS DE INVESTIGACIÓN PARA GRADUADOS
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Carrera de grado (Título, Facultad, Universidad, Fecha de egreso, Número de Resolución de Acreditación por CONEAU):
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Carrera de posgrado (Título, Facultad, Universidad, Fecha de egreso, Número de Resolución de Acreditación por CONEAU):
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DNI/Pasaporte N°:
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Lugar (Área, Laboratorio, Depto. Servicio) donde se realiza la estadía
*
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Tutor responsable de la estadía:
Nombre y Apellido:
*
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Email oficial: @
fbioyf.unr.edu.ar
*
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Email alternativo:
*
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Cargo docente:
*
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Área académica (Área y Departamento o Laboratorio Mixto):
*
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Tipo de participación en el Proyecto de Investigación marco:
*
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Lugar de trabajo:
*
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Co-tutor responsable de la estadía:
Nombre y Apellido:
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Email oficial: @
fbioyf.unr.edu.ar
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Email alternativo:
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Cargo docente:
Your answer
Área académica (Área y Departamento o Laboratorio Mixto):
Your answer
Tipo de participación en el Proyecto de Investigación marco:
Your answer
Lugar de trabajo:
Your answer
Proyecto de Investigación marco:
Título:
*
Your answer
Código:
*
Your answer
Institución acreditadora:
*
Your answer
Período de duración:
Desde
*
MM
/
DD
/
YYYY
Hasta
*
MM
/
DD
/
YYYY
El proyecto involucra trabajo con: datos de personas (historias clínicas, encuestas, etc.), seres humanos, mues- tras biológicas humanas, animales de laboratorio, microorganismos nivel bioseguridad I, microorganismos nivelbioseguridad II, microorganismos nivel bioseguridad III, microorganismos nivel bioseguridad IV
*
Sí
No
Especifique cual/cuáles de ellos (en caso de haber indicado "no" responda "ninguno"):
*
Your answer
Se adjunta copia de evaluación por parte del Comité de Etica:
*
Sí
No
Se adjunta copia de evaluación por parte del Comité Institucional para el Cuidado y Uso de Animales de Laboratorio.
*
Sí
No
Se adjunta Póliza de Seguro
*
Sí
No
Descripción de las actividades que desarrollará el graduado durante la estadía (no más de 3000 caracteres):
Título:
*
Your answer
Objetivos:
*
Your answer
Tareas a desarrollar:
*
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LOS DATOS CONSIGNADOS EN ESTE DOCUMENTO TIENE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA
Firma del graduado:
Firma del tutor responsable:
Firma del co-tutor responsable:
Firma del director del proyecto de investigación:
Firma del director de Área o Laboratorio Mixto:
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