DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk berkenan mengisi Kepuasan Masyarakat sebagai bahan informasi, penguatan dalam kualitas pelayanan di Rumah Sakit Paru Dr. H. A. Rotinsulu Bandung

NOMOR HP *

UMUR *

JENIS KELAMIN *

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

Required

PENDIDIKAN TERAKHIR *

SLTP

SLTA

D1-D2-D3

S2 KEATAS

Required

PEKERJAAN UTAMA *

PNS/TNI/POLRI

PEGAWAI SWASTA

WIRASWASTA/USAHAWAN

PELAJAR/MAHASISWA

LAINNYA

Required

DEBITUR *

BPJS

ASURANSI

TANGGUNGAN PRIBADI

Required

UNIT PELAYANAN *

INSTALASI RAWAT JALAN

INSTALASI GAWAT DARURAT

INSTALASI RAWAT INAP

INSTALASI RAWAT INTENSIF

INSTALASI REHABILITASI MEDIK

INSTALASI FARMASI

INSTALASI REKAM MEDIS

INSTALASI BEDAH

INSTALASI LABORATORIUM

INSTALASI RADIOLOGI

INSTALASI GIZI

SUBSTANSI ORGANISASI DAN UMUM (CUSTOMER SERVICE)

SUBSTANSI ORGANISASI DAN UMUM (SATPAM)

Required

1. BAGAIMANA PENDAPAT BAPAK/IBU TENTANG PERSYARATAN ADMINISTRASI UNTUK MENDAPAT PELAYANAN DI RUMAH SAKIT INI ?

1. TIDAK MUDAH

2. KURANG MUDAH

3. MUDAH

4. SANGAT MUDAH

2. BAGAIMANA PENDAPAT BAPAK/IBU TENTANG KEMUDAHAN AKSES DALAM MENDAPATKAN PELAYANAN?

1. TIDAK MUDAH

2. KURANG MUDAH

3. MUDAH

4. SANGAT MUDAH

3. BAGAIMANA PENDAPAT BAPAK/IBU TENTANG KECEPATAN WAKTU DALAM MEMBERIKAN PELAYANAN ? (WAKTU TUNGGU )

1. TIDAK CEPAT

2. KURANG CEPAT

3. CEPAT

4. SANGAT CEPAT

4. BAGAIMANA PENDAPA BAPAK/IBU TENTANG KEWAJARAN BIAYA DALAM MENDAPATKAN PELAYANAN ? (BILAPASIEN J KN/ASURANSI TIDAK PERLU MENGISI)

1. TIDAK SESUAI

2. KURANG SESUAI

3. SESUAI

4. SANGAT SESUAI

5. BAGAIMANA PENDAPAT BAPAK/IBU TENTANG KESESUAIAN INFORMASI PELAYANAN ANTARA YANG DIJELASKAN OLEH PETUGAS DENGAN YANG DITERIMA?

1. TIDAK SESUAI

2. KURANG SESUAI

3. SESUAI

4. SANGAT SESUAI

6. BAGAIMANA PENDAPAT BAPAK/IBU TENTANG KEMAMPUAN /KETERAMPILAN PETUGAS DALAM MEMBERIKAN PELAYANAN?

1. TIDAK MAMPU/TERAMPIL

2. KURANG MAMPU/TERAMPIL

3. MAMPU/TERAMPIL

4. SANGAT MAMPU/TERAMPIL

7. BAGAIMANA PENDAPAT BAPAK/IBU TENTANG SIKAP PETUGAS (SOPAN, RAMAH, TANGGAP, DLL) DALAM MEMBERIKAN PELAYANAN.

1. BURUK SEKALI

2. BURUK

3. BAIK

4. SANGAT BAIK

8. BAGAIMANA PENDAPAT BAPAK/IBU TENTANG MEKANISME/PROSEDUR PENANGANAN KELUHAN DI RUMAH SAKITINI?

1. TIDAK ADA

2. ADA TETAPI TIDAK BERFUNGSI

3. BERFUNGSI KURANG MAKSIMAL

4. DIKELOLA DENGAN BAIK

9. BAGAIMANA PENDAPAT BAPAK/IBU TENTANG KUALITAS KAMAR MANDI/TOILET?

1. BURUK

2. CUKUP

3. BAIK

4. SANGAT BAIK

APAKAH SAUDARA BERSEDIA MEREKOMENDASIKAN RS PARU Dr. H. A. ROTINSULU KEPADA TEMAN DAN KERABAT? *

TIDAK

KRITIK DAN SARAN :

(Apabila ada kritik dan saran mohon cantumkan ruangan untuk mempermudah tindak lanjut perbaikan) Ruang Pelayanan/Ruang Perawatan:

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms