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Brucelose Humana
FICHA DE INVESTIGAÇÃO
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Email *
DADOS GERAIS
Situação do paciente *
Município de notificação *
Número da notificação *
Unidade de Saúde *
Data de notificação *
MM
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DD
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YYYY
DADOS DO PACIENTE
Nome do paciente *
Data de nascimento *
MM
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DD
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YYYY
Sexo *
Gestante *
Raça/Cor *
Escolaridade *
Nome da mãe *
UF *
Município de Residência *
Bairro/Localidade *
Logradouro(Rua, avenida..) *
Número *
Complemento (apto, casa)
Ponto de referência
CEP *
Zona *
Telefone *
DADOS OCUPACIONAIS
Local de trabalho *
Endereço do local de trabalho *
Telefone
Ocupação *
Exposição ocupacional *
Tipo de exposição Frigorífico/Matadouro *
Contato com placenta e/ou aborto
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Laticinio *
Trabalha em Laboratório Veterinário *
Vacina  *
Ordenha *
Trabalha no campo *
ANTECEDENTES
Consumo de alimentos crus *
Leite não pasteurizado
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Queijo Fresco
 *
Alimentos Com queijo
 *
Alimentos com leite
 *
Alimentos Crus
*
Viagem (6 meses anteriores) *
Lugares
Diagnóstico de Brucelose anterior *
Data de diagnóstico anterior
MM
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DD
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YYYY
Local do diagnóstico
Exames anteriores (especificar exame e titulação obtida)
Tratamento anterior *
Duração do tratamento anterior e quais drogas utilizadas.
DADOS CLÍNICOS
Data de início dos sintomas
MM
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DD
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YYYY
Forma de início da enfermidade *
Sintomas 
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Febre
*
Calafrios *
Sudorese *
Anorexia
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Cefaleia *
Diarreia *
Mal estar *
Artralgia *
Vômito *
Dor muscular *
Astenia *
Temperatura da febre
Sinais clínicos *
Adenopatias *
Hepatomegalia
 *
Comprometimento cardiovascular
 *
Esplenomegalia
 *
Comprometimento osteoarticular
 *
Comprometimento neurológico
 *
Comprometimento genitourinário
 *
Hospitalização *
Data da Hospitalização
MM
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DD
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Tempo de Hospitalização
DADOS LABORATORIAIS
ROSA BENGALA
1º Exame
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Titulação
Data
MM
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2º Exame
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Titulação
Data
MM
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3º Exame
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Titulação
Data
MM
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4º Exame
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Titulação
Data
MM
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Titulação
ELISA
IgM 1º Exame
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Titulação
Data
MM
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DD
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IgG 1º Exame
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Titulação
Data
MM
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DD
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IgM 2º Exame
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Titulação
Data
MM
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DD
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IgG 2º Exame
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Titulação
Data
MM
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DD
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YYYY
Data
MM
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DD
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Titulação
Data
MM
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Tratamento *
Rifampicina *
Doxiciclina *
Ciprofloxacina *
Estreptomicina *
Gentamicina
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SMZ + TMP
 *
Data do início do tratamento
MM
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DD
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YYYY
Duração do tratamento
Classificação *
Evolução do paciente
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Observações:
Responsável pelo preenchimento da ficha *
Data *
MM
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DD
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YYYY
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