Preschool Screening Request

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Please complete if you are interested in a developmental screening to see if your child is eligible for Harvey 152's preschool program. If you have problems completing this form please call 708-210-3960. Complete si está interesado en un examen de desarrollo para ver si su hijo es elegible para el programa preescolar Harvey 152. Si tiene problemas completando esta forma por favor llame al 708-210-3960.

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Address/ dirección: *

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Child's name/ El nombre del niño: *

Date of Birth/ Fecha de nacimiento: *

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Is a language other than English spoken in your home? ¿Se habla un idioma que no sea inglés en su hogar? *

Yes/Sí

Does your child speak a language other than English? ¿Su hijo habla un idioma que no sea inglés? *

Yes/Sí

Please mark any that apply/ Por favor marque cualquiera que corresponda: *

This child is a foster child/ Este niño es un niño de acogida.

We may be considered homeless/ Podemos ser considerados sin hogar.

My child has been diagnosed with a disability/ A mi hijo le han diagnosticado una discapacidad.

I have concerns about my child's development/ Tengo preocupaciones sobre el desarrollo de mi hijo.

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