Enquête : Comportement alimentaire et tabagisme - Questionnaire.
Bonjour,

Notre étude porte sur le lien entre le comportement alimentaire et le tabagisme.
Elle est encadrée par le Dr Ivan Berlin du CHU Pitié-Salpêtrière (Paris) et réalisée par Isabelle Roux, Psychologue. Cette étude s’adresse aux hommes et aux femmes âgées(e)s entre 10 et 60 ans, fumeurs ou non fumeurs.

Afin d'en consolider la validité statistique, notre recherche nécessite un grand nombre de réponses (environ 600).
Nous vous remercions par avance de bien vouloir diffuser ce questionnaire autour de vous.

Ce questionnaire est totalement anonyme et volontaire. Le remplissage est simple et rapide.
Chaque question entraine une réponse.
Ce sont votre expérience et votre témoignage de vie qui renforceront nos connaissances
sur les liens qui existent entre le comportement alimentaire et le tabagisme.

Nous vous remercions vivement pour votre participation.



Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. Etes-vous ?
Cocher la réponse qui convient ci-dessous.
2. Quel est votre âge ?      
3. Avez-vous une activité professionnelle   ?
Cocher la réponse qui convient ci-dessous.
3a. Si oui, laquelle ?
3b. Si non : dans quelle catégorie vous situez-vous ?
Cocher la réponse qui convient ci-dessous.
4. Quel est votre niveau d’études ?
5. Quel est votre poids actuel ?  
6. Quelle est votre taille (en m) actuelle ?
7. Votre poids vous pose t-il problème ?  
7a. Si oui, depuis quelle époque de votre vie ?
(Merci de répondre le plus précisément possible : date et/ou classe et/ou évènement et/ou autre).
8. Mangez-vous chaque jour selon un schéma régulier ?
9. Faites-vous un régime strict pour maigrir ?                                
10. Si oui, est-ce un échec si vous ne respectez pas, une seule fois, votre régime ?  
11. Calculez-vous les calories de tout ce que vous mangez, même lorsque vous ne suivez pas de régime ?  
12. Vous arrive t-il de jeûner pendant toute une journée entière ?    
13. Si oui,  à quelle fréquence le faites-vous ?                          
14. Avez-vous recours aux  moyens suivants  pour perdre du poids ?
Merci de répondre en considérant les 6 derniers mois.
Jamais
Une fois par semaine
2 à 3 fois par semaine
Chaque jour
2 à 3 fois par jour
+ de 3 fois par jour
a. Coupe-faim
b. Diurétique
c. Laxatif
d. Vomissement
Clear selection
15.   Votre schéma d’alimentation perturbe t-il sévèrement votre vie ?
16.   Diriez-vous que la nourriture domine votre vie ?
17. Vous arrive t-il de manger sans arrêt et de ne cesser que lorsque vous ressentez un malaise physique ?
18. Y a t-il des moments où vous ne pouvez plus penser à rien d’autre qu’à la nourriture ?
19. Mangez-vous raisonnablement quand vous êtes en compagnie, tout en vous  «rattrapant» quand vous êtes seul(e) ?
20. Pouvez-vous toujours vous arrêter de manger lorsque vous le voulez ?
21. Vous est-il arrivé d’éprouver un besoin irrésistible de manger d’énormes quantités de nourriture ?
22. Avez-vous tendance à beaucoup manger lorsque vous êtes angoissé(e) ?
23. Etes-vous terrifié(e) à l’idée de devenir gros(se) ?
24. Vous est-il arrivé de manger de grandes quantités de nourriture rapidement (en dehors des repas) ?
25. Avez-vous honte de vos habitudes alimentaires ?
26. Craignez-vous de ne plus avoir le contrôle sur la quantité de nourriture que vous mangez ?
27. Vous raccrochez-vous à la nourriture pour vous réconforter ?
28. Pouvez-vous laisser des restes dans votre assiette à la fin des repas ?
29. Cachez-vous aux autres les quantités que vous mangez ?
30. La faim détermine t-elle la quantité de ce que vous mangez ?
31. Vous est-il arrivé de dévorer irrésistiblement d’énormes quantités de nourriture ?
31a. Si oui, cela vous rend-il très malheureux(se) ?
32. Lorsque vous dévorez d’énormes quantités de nourriture, le faites-vous uniquement en cachette ?
32a. Si oui, à quelle fréquence moyenne le faites-vous ?
Cocher la réponse qui convient ci-dessous.
33. Seriez-vous capable de faire des démarches considérables pour satisfaire ce  besoin irrésistible de manger ?
34. Vous sentez-vous très coupable lorsque vous avez trop mangé ?
35. Vous arrive t-il de manger en cachette ?
36. Considérez-vous vos habitudes alimentaires comme normales ?
37. Vous considérez-vous comme un(e) mangeur(se) compulsif(ve) ?
38. Votre poids fluctue-t-il de plus de 2 kg par semaine ?
1. Pas d'accord.
2. Plutôt pas d'accord.
3. Plutôt d'accord.
4. Tout à fait d'accord.
39. Je pense que je suis une personne de valeur, au moins égale à n'importe qui d'autre.
40. Je pense que je possède un certain nombre de belles qualités.
41. Tout bien considéré, je suis porté(e) à me considérer comme un(e) raté(e).
42. Je suis capable de faire les choses aussi bien que la majorité des gens.
43. Je sens peu de raisons d'être fier(e) de moi.
44. J'ai une attitude positive vis-à-vis moi-même.
45. Dans l'ensemble, je suis satisfait(e) de moi.
46. J'aimerais avoir plus de respect pour moi-même.
47. Parfois je me sens vraiment inutil(e).
48. Il m'arrive de penser que je suis un(e) bon(ne) à rien.
Clear selection
49. Avez-vous eu l’occasion d’évoquer votre comportement alimentaire avec  votre médecin?    
49a.  Si oui, à quelle date le plus précisément  possible ou à quel âge ?
50.   Quel était l’objet de votre visite ce jour-là ?    
Cocher la réponse qui convient ci-dessous.
51. Quel fumeur ou quelle fumeuse êtes-vous ?
Cocher la réponse qui convient ci-dessous.
Si vous n'avez jamais fumé, reprenez à la question finale n°63, svp.
Si vous êtes fumeur ou fumeuse, merci de continuer à la question 52. Le questionnaire touche bientôt à sa fin.
52. Le matin, combien de temps après vous être réveillé, fumez-vous votre première cigarette ?
Cocher la réponse qui convient ci-dessous.
53. A quel âge précisément avez-vous pris votre première cigarette   ?
54. Combien de cigarettes fumez-vous par jour ?
55. Avez –vous déjà tenté d’arrêter de fumer ?
55a. Si oui, combien de fois ?    
55b. Quelle fut la durée de sevrage la plus longue ?    
56.  Finalement, avez-vous repris  la cigarette ?
57a. Si oui, pour quelle(s) raison(s) avez-vous repris votre consommation ?
(Plusieurs choix possibles).
Si non, merci de répondre aux questions 60, 60a, 61 et 63, svp.
 58.  Les raisons de fumer sont multiples et personnelles (stress, convivialité, plaisir, habitude, contrôle du poids, etc). Sur une échelle de 0 à 7, mesurez combien le contrôle du poids par la cigarette est  important pour vous.
Indiquer ci-dessous l’indice choisi entre  0 et 7.
Clear selection
59. Augmentez-vous votre consommation de cigarettes dans le but de contrôler votre poids?    
 59a.  Si oui, de combien de cigarettes ?
60.  Avez-vous eu l’occasion d’évoquer votre comportement tabagique auprès de votre médecin ?
60a. Si oui, à quelle date le plus précisément  possible ou à quel âge ?  
61.  Quel était l’objet de votre visite ce jour-là ?
Cocher la réponse qui convient ci-dessous.
62.   Envisagez-vous d’arrêter de fumer dans les 3 prochains mois ?
62a.  Si oui,  préféreriez-vous :
Cocher la réponse qui convient ci-dessous.
63. Seriez-vous en mesure de citer spontanément  :
(Plusieurs réponses possibles).
Avez-vous eu accès à ce questionnaire via Doctissimo ?
Clear selection
Le questionnaire est terminé. Merci d'être resté(e) avec nous jusqu'ici !
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms