Formulir Kunjungan Rumah_Usia Produktif (19-59 Tahun)

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Diisi untuk sasaran usia produktif (19-59 Tahun)

Nama Posyandu *

Tanggal Kunjungan Rumah *

Nama Kader Pengumpul Data *

Nama Kepala Keluarga *

Nama Sasaran *

Tanggal Lahir *

Jenis Kelamin *

Laki-laki

Perempuan

Sasaran *

Usia Produktif (Usia 19-59 Tahun)

Required

Alamat *

Apakah pernah terdiagnosa darah tinggi ? *

Sudah pernah

Belum Pernah

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi

Stroke

Jantung

Asma

Kanker

Kolestrol Tinggi

Tidak Ada

Jika sudah pernah terdiagnosa hipertensi/darah tinggi, apakah punya obat hipertensi ?

Ada

Tidak

Clear selection

Jika sudah pernah terdiagnosa darah tinggi, apakah rutin mengkonsumsi obat hipertensi ?

Tidak

Clear selection

Apakah pernah terdiagnosa gula darah tinggi ? *

Sudah Pernah

Belum Pernah

Jika sudah pernah terdiagnosa gula darah tinggi, apakah punya obat DM ?

Tidak

Clear selection

Jika sudah pernah terdiagnosa gula darah tinggi, apakah rutin mengkonsumsi obat DM ?

Tidak

Clear selection

Perilaku Merokok *

Perokok Aktif

Perokok Pasif

Tidak Merokok

Kontrasepsi yang di gunakan ?

Pil

Kondom

Suntik

Implant

IUD

Tidak KB

Clear selection

Pemberian edukasi oleh kader

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms