Реєстрація на отримання продуктових наборів для мешканців Дружківської міської територіальної громади, які наразі перебувають у Лозівському районі Харківської області

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Шановні мешканці Дружківської міської територіальної громади!

Дружківська міська військова адміністрація проводить реєстрацію на отримання продуктових наборів для мешканців громади, які наразі перебувають у Лозівському районі Харківської області.

Заповнення форми не гарантує отримання допомоги. Видача продуктових наборів здійснюватиметься за наявності гуманітарної допомоги та відповідно до визначених критеріїв.

Усі персональні дані використовуються виключно для організації видачі гуманітарної допомоги.

Прізвище, ім'я, по батькові

Зареєстроване місце проживання

Фактичне місце проживання

Номер телефону

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (ІПН)

Серія та номер паспорту

Кількість членів родини

Чи належить ваша родина до пільгових категорій? До яких саме?

Багатодітна родина

Людина з інвалідністю

Мати/батько-одиначка/одинак

Людина похилого віку (65+)

Родина у складних життєвих обставинах

Інше

Clear selection

Дата отримання довідки ВПО

YYYY

Згода на обробку персональних даних

Так

Clear selection

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms