Request edit access
Заявка на прийом.Безкоштовні онлайн-консультації від німецьких лікарів за сприяння Ротарі-клуб Віттен-Хохенштайн (Німеччина) та ГО «Альянс Стійкості»
Шановні пацієнти, для отримання консультації від німецьких лікарів просимо Вас максимально детально описати Ваш запит. Наразі є можливість отримати консультації за спеціальностями: хірургія/травматологія, онкологія, офтальмологія та неврологія. Для консультації онколога обов'язкова присутність Вашого лікаря. Після розгляду заявки Вам зателефонує координатор і повідомить про назначений час для зустрічі з німецькими спеціалістами. Перекладача надає  ГО "НУО "Альянс Стійкості"
Якщо у Вас виникли додаткові питання, просимо звертатися за номером -  +38 097 701 81 61
ГО "НУО "Альянс Стійкості"
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Електронна пошта *
Прізвище та ім'я *
Дата народження *
MM
/
DD
/
YYYY
Номер телефону *
Чи зможе на прийомі бути присутній Ваш лікар? *
До якого саме лікаря бажаєте потрапити? *
Чи можете надати фото досліджень або результати обстежеть та які? *
Відповідно до вимог Закону України «Про захист персональних даних» № 2297-VI від 01.06.2010 року, я даю згоду і дозволяю здійснювати збір та обробку моїх персональних даних.
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms