ОПИТУВАННЯ для з’ясування потреб у соціальних послугах осіб/сімей, які проживають Синельниківській міській територіальні й громаді

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

АНКЕТА

для визначення потреб населення Синельниківської міської територіальної громади в соціальних послугах

Інформація про респондента/ку.

1. Вкажіть Ваш вік:

● Від 18 до 25 років;

● Від 26 до 40 років;

● Від 41 до 59 років;

● Від 60 років до 79 років;

● Від 80 років і більше

2. Ваша стать?

● Жінка;

● Чоловік;

Other:

3. Чи належите Ви до однієї або декількох вказаних категорій населення? (можливо обрати декілька варіантів)

● Особа похилого віку (60 +);

● Особа з інвалідністю;

● Особа, яка має тяжкі/невиліковні хвороби;

● Безробітна особа;

● Малозабезпечена особа/сім'я;

● Матір / батько, опікун, піклувальник, який/яка самостійно виховує дитину;

● Батьки / батько / матір, опікун, піклувальник, що виховує (ють) дитину з інвалідністю;

● Особа, яка втратила соціальні зв’язки;

● Особа, яка зазнала насильства за ознакою статі або домашнього насильства;

● Ветеран війни або член сімʼї ветерана війни;

● Військовослужбовець або член сімʼї військовослужбовця;

● Внутрішньо переміщена особа;

● Особа, що зазнала шкоди, завданої пожежею, стихійним лихом, катастрофою, бойовими діями, тимчасовою окупацією;

● Належу до іншої категорії __________________(прохання зазначити до якої саме категорії належите);

Other:

Required

4. Як ви оцінюєте матеріальне становище вашої сім’ї?

● Не вистачає грошей навіть на їжу;

● Вистачає грошей на їжу, але купувати одяг вже важко;

● Вистачає грошей на їжу, одяг і є можливість дещо відкладати, але цього не вистачає, щоб купувати дороговартісні речі (такі як холодильник або телевізор);

● Можу дозволити собі купувати деякі коштовні речі (такі як телевізор або холодильник);

● Можу дозволити собі купити все, що захочу.

5. Станом на даний час, Ви отримуєте соціальні послуги, пільги, допомоги, субсидії? (можливо вибирати кілька відповідей)

● Так, отримую соціальні послуги;

● Так, отримую пільги;

● Так, отримую допомоги;

● Так, отримую субсидію;

● Ні, не отримую.

Required

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms