EuroMelanoma kampány 2016 - Jelentkezési Lap orvosoknak

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Kedves Kollégák!

A 2016. évi Melanoma Nap szervezéséhez kérjük, szíveskedjenek kitölteni az alábbi űrlapot, ami egyben jelentkezés a részvételre. Idén a Katasztrófavédelemmel közösen az MDT szervezi a kampányt, amely során Budapesten, a Katasztrófavédelem központi épületében tervezzük a tanácsadást 2016. május 2-6. között, reggel 8 és 16h között (12-13h között ebédszünettel). Szeretnénk felmérni, hogy hányan, hány órában tudjuk vállalni a részvételt, és ez alapján szervezné meg a Katasztrófavédelem illetékese a tanácsadásra jelentkezők pontos beosztását. Bízunk benne, hogy az elmúlt évekhez hasonlóan idén is minél többen vállalják, vállaljuk a társadalmi felelősség vállalás keretén belül megvalósuló ingyenes anyajegy tanácsadást, az EuroMelanoma keretében. Az űrlapot (=jelentkezés) 2016. MÁRCIUS 28-ig (hétfő) kérjük beküldeni a kérdések után található KÜLDÉS-re kattintva.
Köszönettel:
Dr. Oláh Judit, Dr. Bata-Csörgő Zsuzsanna és Dr. Baltás Eszter

2016. évi anyajegy tanácsadáson résztvevő bőrgyógyász neve *

(csak név, "dr." nélkül )

Orvos e-mail címe *

(szervezéshez kérjük)

Orvos telefonszáma *

(lehetőség szerint mobilszám, csak a szervezéssel kapcsolatos kapcsolattartáshoz kérjük)

Orvos munkahelye

Munkahely címe *

(város elegendő)

Május 2-6. közötti időszakban mikor vállal tanácsadást a Katasztrófavédelem budapesti épületében? *

(kérjük jelölje be napoként-óránként)

május 2. hétfő 8-9h

máj. 2. h. 9-10h

máj. 2. h. 10-11h

máj. 2. h. 11-12h

máj. 2. h. 13-14h

máj. 2. h 14-15h

máj. 2. h. 15-16h

május 3. kedd 8-9h

máj. 3. k. 9-10h

máj. 3. k. 10-11h

máj. 3. k. 11-12h

máj. 3. k. 13-14h

máj. 3. k. 14-15h

máj. 3. k. 15-16h

május 4. szerda 8-9h

máj. 4. sz. 9-10h

máj. 4. sz. 10-11h

máj. 4. sz. 11-12h

máj. 4. sz. 13-14h

máj. 4. sz. 14-15h

máj. 4. sz. 15-16h

május. 5. csütörtök 8-9h

máj. 5. cs. 9-10h

máj. 5. cs. 10-11h

máj. 5. cs. 11-12h

máj. 5. cs. 13-14h

máj. 5. cs. 14-15h

máj. 5. cs. 15-16h

május 6. péntek 8-9h

máj. 6. p. 9-10h

máj. 6. p. 10-11h

máj. 6. p. 11-12h

máj. 6. p. 13-14h

máj. 6. p. 14-15h

máj. 6. p. 15-16h

Required

Kérjük, adja meg, hogy a fent bejelölt időpontok közül maximum hány órában tudja vállalni a részvételt *

(A "egyéb" mezőbe írja be a maximális órák számát)

minden bejelölt órában

Other:

Ha kérdése van, kérjük, itt jelezze!

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms