Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Pomoc psychologiczna dla osób LGBTQIA+ i ich bliskich
Poszukujesz
wsparcia
lub
porady psychologicznej, psychoterapeutycznej
? Zgłoś się do nas.
Oferujemy do
3 bezpłatnych spotkań
z przeszkolonym_ną psychologiem_żką, w formie
konsulta
cji
mających na celu rozpoznanie źródeł przeżywanej trudności i wsparcie w procesie poszukiwania dalszej pomocy.
Wypełnij poniższy formularz, a my skontaktujemy się z Tobą jak najszybciej.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Ades e-mail
*
Your answer
Imię i nazwisko
*
Your answer
Preferowane zaimki
*
Your answer
Wiek
*
Your answer
Miejsce zamieszkania
*
Your answer
Numer telefonu do kontaktu
*
Your answer
Czy korzystałeś/-aś już wcześniej z pomocy psychologicznej lub psychoterapeutycznej? Z czym dotychczas się mierzyłeś/aś?
*
Your answer
Opisz (5-10 zdań) z czym do nas przychodzisz, jakiej pomocy oczekujesz?
*
Your answer
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Stowarzyszenie Tęczowe Opole w celu realizacji wsparcia psychologicznego (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. 2016 r. poz. 922).
*
Tak, wyrażam zgodę.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
