**Complete this form each day prior to work.  Please answer all questions truthfully and to the best of your knowledge**

If you have any symptoms:
1. Do not come into school or work.  If already at work or school, go home immediately.
2. Stay home until you are fever-free (without medication) for 72 hours and 10 days have passed since your first symptom (unless you have a clear alternative diagnosis from a medical provider).
3. Contact your supervisor to determine any further instructions.
4. Take care of yourself! We look forward to seeing you again when you are well!

-- Complete esta forma antes de llegar al trabajo todos los días. Por favor conteste a todas las preguntas con honestidad y de acuerdo a su mejor conocimiento.

Si se reportan cualquier de estos síntomas:
1. No venga a la escuela ni al trabajo. Si ya está en el trabajo o en la escuela, váyase a casa de inmediato.
2. Quédese en casa hasta que ya no tenga fiebre (sin medicamento) por 72 horas y que hayan pasado 10 días desde que tuvo los primeros síntomas (a menos de que usted tenga un diagnostico alternativo proporcionado por su médico)
3. Comuníquese con su supervisor para determinar cualquier instrucción futura.
4. ¡¡Cuídese, y esperamos verlo(a) de nuevo cuando se sienta bien!