แบบคำขอทะเบียนรับเงินเบี้ยความพิการ ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2566

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

เฉพาะกรณีผู้สูงอายุมอบอำนาจหรือผู้ดูแลคนพิการลงทะเบียน : ผู้ยื่นคำขอฯ แทนฯ ตามหนังสือมอบอำนาจเกี่ยวข้องกับคนพิการที่ขอขึ้นทะเบียน

บิดา - มารดา

บุตร

สามี - ภรรยา

พี่น้อง

ผู้ดูแลคนพิการตามระเบียบฯ

Other:

Clear selection

ชื่อ-สกุล (ผู้รับมอบอำนาจ/ผู้ดูแลคนพิการ)

เลขประจำตัวประชาชน

ที่อยู่

โทรศัพท์

ข้อมูลคนพิการ

ชื่อ - สกุล

เกิดวันที่

YYYY

อายุ

สัญชาติ

มีชื่ออยู่ในทะเบียนบ้าน เลขที่หมู่ที่

หมายเลขบัตรประจำตัวคนพิการ/ประชาชน ที่ยื่นคำขอ

ประเภทความพิการ

ความพิการทางการมองเห็น

ความพิการทางสติปัญญา

ความพิการทางการได้ยินหรือสื่อความหมาย

ความพิการทางการเรียนรู้

ความพิการทางการเคลื่อนไหวหรือทางร่างกาย

ความพิการทางออทิสติก

พิการทางจิตใจหรือพฤติกรรม

Other:

Clear selection

สถานภาพสมรส

โสด

สมสร

หม้าย

หย่าร้าง

แยกกันอยู่

อื่นๆ

Other:

Clear selection

บุคคลอ้างอิงที่สามารถติดต่อได้ - โทรศัพท์

เกี่ยวข้องโดยเป็น

บิดา - มารดา

บุตร

สามี - ภรรยา

พี่น้อง

อื่นๆ

Other:

Clear selection

ข้อมูลทั่วไป

สถานภาพรับสวัสดิการภาครัฐ

ยังไม่ได้รับการสงเคาระห์เบี้ยยังชีพ

เคยได้รับ (ย้ายภูมิลำเนา) เข้ามาอยู่ใหม่

ได้รับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ

ได้รับการสงเคาราะห์เบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์

อื่นๆ

Other:

Clear selection

อาชีพ

รายได้ต่อเดือน (ระบุ) บาท

มีความประสงค์รับการฝึกอาชีพ

มีคามประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2566 โดยวิธีดังต่อไปนี้ (เลือก 1 วิธี)

รับเงินสดด้วยตนเอง

รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้รับมีสิทธิ/ผู้ดูแล

โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ

โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ / ผู้ดูแล

Other:

Clear selection

ธนาคาร - สาขา - เลขที่บัญชี

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

Forms

This content is neither created nor endorsed by Google.