İstenmeyen Olay Bildirim Formu

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Olayın Türü *

Ramak Kala Olay

Gerçekleşen Olay

Hasta Güvenliği

İlaç Güvenliği

Transfüzyon Güvenliği

Cerrahi Güvenlik

Hasta Düşmesi**(Hasta düşmesi ise alltaki alanı doldurunuz)

Renkli Kodlar

Other:

Clear selection

Çalışan Güvenliği

Kesici Alet Yaralanması

Kan Vücut Sıvısı Teması

Beyaz Kod

Kimyasal ya da Radyoaktif Maruziyet

Other:

Clear selection

Olayın Olduğu Tarih ve Saat

YYYY

Olayın Olduğu Bölüm

Olayı Anlatınız

Varsa Görüş ve Önerilerinizi Yazınız

Bildirimi Yapan Kişi : (Doldurulması zorunlu değildir.)

DÜŞME RİSK TABLOSU

Ayaktan Hasta

Yatan Hasta

Yüksek Risk Grubu

Düşük Risk Grubu

0-3 yaş

4-7 yaş

8-11 yaş

12-18 yaş

18 yaş üstü

Clear selection

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report