İstenmeyen Olay Bildirim Formu

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Olayın Türü *

Hasta Güvenliği

İlaç Güvenliği

Transfüzyon Güvenliği

Cerrahi Güvenlik

Hasta Düşmesi** (Hasta düşmesi ise alttaki alanı doldurunuz)

Renkli Kodlar

Other:

Clear selection

Çalışan Güvenliği

Kesici Alet Yaralanması

Kan Vücut Sıvısı Teması

Beyaz Kod

Kimyasal ya da Radyoaktif Maruziyet

Diğer

Clear selection

Olayın Olduğu Tarih ve Saat *

YYYY

Time

Olayın Olduğu Bölüm

Olayı Anlatınız :

Varsa Görüş ve Önerilerinizi Yazınız

Bildirimi Yapan Kişi :

(Doldurulması zorunlu değildir.)

Düşme Risk Tablosu**

Yatan Hasta

Ayaktan Hasta

Yüksek Risk Grubu

Düşük Risk Grubu

0-3 Yaş

4-7 Yaş

8-11 Yaş

12-18 Yaş

18 yaş üstü

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report