Służba zdrowia

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Służba zdrowia

1. Czy czuje się Pani/Pan ogólnie zdrowa/y?

Tak

Raczej tak

Nie wiem

Raczej nie

Nie

Clear selection

2. Czy aktualnie Pani/Pan na coś się leczy?

Tak

Nie

Clear selection

3. Kiedy ostatni raz Pani/Pan był/a u lekarza?

Tydzień temu

Miesiąc temu

Pół roku temu

Rok temu

Więcej niż rok

Clear selection

4. Czy w ostatnim roku Pani/Pan chorował/a?

Tak

Nie

Clear selection

5. Na co ostatnio Pani/Pan chorował/a?

Grypa

Przeziębienie

Zapalenie płuc

Zapalenie oskrzeli

Other:

6. Czy uważa Pani/Pan, że warto chodzić do lekarza?

Tak

Nie

Clear selection

7. Dlaczego TAK?

8. Czy przepisane Pani/Panu leki przyniosły pożądany efekt?

Tak

Nie

Clear selection

9. Jak Pani/Pan ocenia pracę lekarzy?

źle

dobrze

Clear selection

10. Czy Pani/ Pan miał/a trudności z dostaniem się do lekarza pierwszego kontaktu?

Tak, bardzo duże

Niewielkie

Żadne

Clear selection

11. Płeć

Kobieta

Mężczyzna

Clear selection

12. Wiek

15 i mniej

16-20

21-25

26-35

36 i więcej

Clear selection

13. Wykształcenie

podstawowe

gimnazjalne

zasadnicze zawodowe

średnie

wyższe

Clear selection

14. Zatrudnienie

osoba pracująca

osoba bezrobotna

Clear selection

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms