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성장클리닉 초진기록지
보호자님께서 작성해 주시는 정보는 진료에 활용됩니다.  
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1. 아이 이름 *
2. 생년월일   *
MM
/
DD
/
YYYY
3. 출생 주수와 체중 / 분만 방식  
예: 39+0 주 / 3200g / 자연분만 또는 제왕절개  
4. 출생 시 특이사항이 있었다면 적어주세요   *
예: NICU 입원, 호흡곤란, 황달 등. 없으면 '없음'  
5. 과거 병력 (질병, 수술, 입원 등)   *
예: 경련, 심장병, 수술 등 / 없으면 '없음'  
6. 현재 복용 중인 약이나 영양제   *
  약 이름을 알면 기입, 없으면 '없음'  
7. 아버지 키 / 어머니 키 / 어머니 초경 시기  
  예: 아버지 175cm / 어머니 162cm / 초경: 초6  
8. 형제자매 수와 순서  
  예: 2남 1녀 중 둘째  
9. 조부모/부모 중 해당 질환이 있는 경우 모두 알려주세요.  
부, 모, 조모,조부, 외조모,외조부, 당뇨, 고혈압, 고지혈증, 지방간
예시: 부/당뇨, 고지혈증, 조부/당뇨,고지혈증, 지방간
10. 최근 1년 내외로 측정한 키와 몸무게 / 측정 날짜  
예: 2025-05-30 / 키 138.2cm / 몸무게 34.2kg  
11. 최근 1년간 키가 얼마나 자랐는지 알고 있다면 적어주세요  
예: 1년간 4.2cm / 모르면 '모름' , 10번 문항이 있으면 생략.
12. 아이 성장이나 건강과 관련해 걱정되는 점이 있다면 적어주세요  
예: 친구보다 키가 작음, 식욕 없음 등  
13. 바라는 최종 키가 있다면 적어주세요  
예: 170cm 이상, 또래 평균만큼 등. 구체적 수치 없어도 괜찮습니다.  
14. 식습관 상세
예: 편식 여부, 식사량(보통 공기 기준), 하루 우유/유제품 섭취량, 단 음료나 간식 빈도  
  15. 수면 패턴
예: 평균 취침 시간 및 기상 시간, 수면의 질(코골이, 구강 호흡, 자주 깨는지 여부) , 비염 여부   
16. 운동 및 활동량
예: 주당 운동 횟수와 종목(축구, 줄넘기, 수영 등), 하루 평균 스마트폰/태블릿 사용 시간  
  17. 부모님의 성장 패턴 (유전적 디테일)  
'늦깎이 성장'이나 '조기 성장'이 있었나요? (급성장 시기)
부: 
모:
 
  18. 사춘기 징후 관찰
예시: 여아 - 가슴 멍울, 분비물, 체모 
         남아 - 고환 크기 변화, 변성기, 체모  
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