Request edit access
Garvis - Твоя територія здоров'я!
Вітаємо!

Завповнити форму для заключення декларації онлайн можна тут.

Просимо заповнити ВСІ ПОЛЯ форми виключно УКРАЇНСЬКОЮ МОВОЮ - так, як зазначено у Ваших документах.

Якщо форма заповнена повністю, на вказаний Вами номер телефону надійде SMS з кодом підтвердження, після чого наші працівникі зв’яжуться з Вами за цим номером.

Термін  перевірки та обробки данних -  до 7 робочих днів.

УВАГА! Для оформлення декларації на дитину довірена особа (мати чи батько) повинна бути зареєстрована в ЕСОЗ , а також необхідно надати скан-копію свідоцтва про народження дитини. 

Дякуємо за Ваш вибір!



Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Увага! заповнюючи  та надсилаючи форму Ви автоматично надаєте згоду на обробку персональних данних
Мета заповнення:
Clear selection
Будь-ласка, оберіть Медичний центр у якому хотіли б укласти декларацію *
Чи укладали Ви раніше декларацію з сімейним лікарем у будь-якому медичному закладі? При укладанні нової декларації, Ваша попередня декларація буде автоматично анульована. *
Required
Прізвище (УКРАЇНСЬКОЮ МОВОЮ!!!) *
Ім'я (УКРАЇНСЬКОЮ МОВОЮ!!!) *
По батькові (УКРАЇНСЬКОЮ МОВОЮ!!!) *
Дата народження, у форматі ДД.ММ.РРРР *
Стать *
ІПН (індивідуальний податковий номер). 10 цифр. Якщо через релігійні погляди ІПН відсутній - зазначте "Без ІПН" * *
Країна народження (УКРАЇНСЬКОЮ МОВОЮ, як зазначено в паспорті) *
Місто народження (УКРАЇНСЬКОЮ МОВОЮ!!!) *
Тип документу *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms