Request edit access
セルフメディカルチェック                                      
サンセットNW2021へのお出かけ前にチェックしてください。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
お名前
連絡用電話番号をご記入ください *
イベント参加者にコロナ感染者が出た場合の緊急連絡に使います
お出かけ前の体温は? *
倦怠感や頭重感はありませんか? *
近しい人にコロナ感染者や濃厚接触者はいらっしゃいませんか? *
息苦しさはありませんか? *
咳が出ていませんか *
鼻汁は出ていませんか? *
味覚はありますか? *
臭覚はありますか? *
コロナワクチン接種の有無 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report