透析転入希望申込フォーム

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透析転入希望申込フォーム

名古屋で新しいコンセプトの透析クリニックにご期待いただき、当院への転入をご希望いただき誠にありがとうございます。

当院の特徴として個室透析がございますが、こちらに関しては「先着順」とさせていただきます。

もちろん個室以外の透析ベットもございますので、こちらのフォームでどちらをご希望するかご入力ください。

希望する透析枠 *

月・水・金午前・お昼の部

月・水・金夜間の部

火・木・土午前・お昼の部

火・木・土夜間の部

すでにおうち透析（在宅血液透析または腹膜透析）をされており、当院で継続を希望する方

個室の希望 *

個室を希望する(個室は先着順となります)

個室にはこだわらない（すでにおうち透析（在宅血液透析または腹膜透析）をされており、当院で継続を希望する方もこちらを選択してください。）

おうち透析（在宅血液透析・腹膜透析）への関心がございますでしょうか。

とても興味がある

少し興味がある

あまり興味はない

すでに実施中

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生年月日を教えてください。 *

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電話番号を教えてください。 *

現在通院中の透析施設名を教えてください。 *

ご自宅のご住所を教えてください *

透析開始した時期を教えてください。（例；２０２０年５月） *

当院へ転入希望の理由やきっかけを教えてください。 *

当院の個人情報保護の方針にご同意いただけますか。 *

同意します

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