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ARTクリニックみらい                  初診申し込みフォーム
このたびは、「ARTクリニックみらい」の新規予約をご希望いただき、誠にありがとうございます。
下記の申し込みフォームにご記入の上、「送信する」ボタンをクリックしてください。
ご予約日時に関して、スタッフより電話またはメールにて折り返し連絡申し上げますので、ご連絡先は必ずご記入いただきますよう、よろしくお願い申し上げます。予約ができたかの確認の電話は受け付けておりません。こちらからの連絡をお待ちください。

大変申し訳ありませんが、診療枠に限りがあり、検査のご希望、タイミング療法をご希望の方の受付をしばらくの間お休みさせていただきます。スクリーニング検査を優先的に行う「妊娠ドック講習会」を行っておりますので、そちらをご検討ください。緊急性、治療必要度の高い、FT(卵管鏡)希望、人工授精以上の治療をご希望の方から優先的にご案内させていただいております。何卒ご了承のほどお願い申し上げます。

また、体外受精・顕微授精治療をご希望の方に関しましては、まず「初診前体外受精説明会」への参加をご案内させていただきます。火曜・土曜の午後に開催を予定しております。原則としてご夫婦での参加をお勧めしておりますが、お一人様での参加も可能です。詳細は予約申し込み後、折り返しご説明させていただきます。

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ご本人氏名 *
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ご本人氏名(ふりがな) *
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電話番号①(自宅 / 携帯) 自宅/携帯のいずれか必須です。 *
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電話番号②(自宅 / 携帯) 自宅/携帯のいずれか必須です。
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メールアドレス *
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メールアドレス(再確認) *
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生年月日   例)1982/06/28
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年齢   例)35
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ご主人氏名
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ご主人氏名(ふりがな)
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生年月日   例)1979/06/05
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年齢   例)37
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結婚期間 例)5年3か月
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受診理由 *
診療に関する情報 
当院で希望する治療は何ですか
これまでに妊娠されたことはありますか?
不妊期間 例)2年5か月
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今までに不妊に関する検査・治療をしたことがありますか?
あるとお答えの方、今までのどんな検査、治療を行いましたか?
診療予約に関して 
受診可能曜日・時間を以下の診療時間帯からお選びください。
診療予約についてご希望などがあれば、以下にご記入くださいませ。
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