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Authorization for Emergency Medical Treatment
Student's Full Name/Nombre completo de el estudiente *
Your answer
Date of Birth/Fecha de Nacimiento *
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If my child becomes will or is involved in an accident and I cannot be contacted, I authorize the following hospital or health provider to give emergency medical treatment required./ En caso que mi nino se enferme o tenga un accidente y yo no pueda ser contactado(a) por este medio autorizo a cualquier hospital, medico u otro practicante medico autorizado, para darle el tratamiento medico de emergencia requerido. *
Health Provider/ Proveedor Médico *
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Health Provider telephone number/ Numero de teléfono de el proveedor medico
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I give permission to: DC Bilingual Public Charter School, located at 33 Riggs Rd, NE Washington DC 20011 to take my child for treatment. / Yo autorizo al personal de DC Bilingual Public Charter School localizado en 33 Riggs RD, NE Washington DC 20011 para que lleve a mi niño/niña a recibir el tratamento necesario. *
I accept responsibility for any necessary expense incurred in the medical treatment of my child which is not covered by the following health insurance company. / Yo acepto la responsabilidad por cualquier gasto incurrido en el tratamiento médico de mí niño/a que haya sido necesario y que no esta cubierto por el siguiente seguro medico:
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Policy Number/ Número de póliza *
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Typing your name below is an indication that all information above is accurate and true to the best of your knowledge. / Escribir su nombre a continuación es una indicación de que toda la información anterior es precisa y verdadera a su leal saber y entender.
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