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とちぎCDEJの会 令和3年度 第3回研修会   リモート(オンライン)Web研修
お申し込み期間 会員:令和4年1月10日~3月4日締め切り 非会員:令和4年1月24日~3月4日締め切り
定員100名(※定員に達し次第、締め切ります)
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お名前(参加証記名のため漢字とふりがな) *
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とちぎCDEJの会 *
とちぎCDEJの会 会員番号 (会員のみ)
資格 ※すべてにチェックしてください。 *
Required
認定看護師・特定行為研修修了者・専門看護師分野(該当者のみ回答)
CDEJ単位取得希望の有無(後ほど変更希望の場合は、キーワード確認の際に変更できます。) *
栃木県糖尿病療養指導士の単位取得希望 *
CDEJ/CDEL資格番号(お持ちの方のみ)
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参加証郵送先住所(〒郵便番号もお願いします) *
連絡先携帯電話 *
お申し込みありがとうございました。
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