Request edit access
INSCRIPCIONS Campus Esportiu Pasqua 2017
Del 10 al 13 d'abril de 2017
DADES PERSONALS DEL NEN/A
Nom
Your answer
Cognoms
Your answer
Data de naixement
Your answer
Centre escolar
Your answer
Nº Tarjeta sanitària
Your answer
Observacions mèdiques
Especifiqueu, si us plau, si té alguna al·lèrgia o alguna altra consideració que creieu important a tenir en compte (medicació, ha estat operat recentment...)
Your answer
DADES D'AUTORITZACIÓ (pare/mare o tutor/a legal)
Nom
Your answer
Cognoms
Your answer
DNI
Your answer
Telèfon de contacte 1
Your answer
Telèfon de contacte 2
Your answer
Correu electrònic
Your answer
Autorització Pràctica Esportiva
Com a pare/mare/representat legal declaro sota la meva responsabilitat que el meu fill/a se troba en condicions per la pràctica de l'activitat física. Faig extensiva aquesta autorització a les decidions mèdico quirúrgiques que fossin necessàries adoptar en cas d'extrema urgència, sota la pertinent acció facultativa. Així mateix autoritzo, que en cas de malaltia o indisposició, el meu fill/a sigui traslladat de visita al centre de salut més proper.
Required
Drets d'Imatge
Atès que el dret a la pròpia imatge és reconegut en l'art. 18.1 de la Constitució i regulat per la Llei orgànica 15/1999, de 13 de desembre, atorgo a l'organització el consentiment per poder publicar fotografies a www.omet.santcugat.cat i altres mitjans.
Required
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms