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COVID-19検査(当院で検査歴がない方)
うかい医院 UKAI CLINIC 〒470−0116 愛知県日進市東山 4−621−2
TEL 0561-74-1551   https://ukaiclinic.com

概要についてはこちらをご覧ください　→　https://ukaiclinic.com/pcr-travel/

個人情報はCOVID検査証明書発行と予約管理以外の目的には使用しません。
当院で過去にCOVID-19検査を受けたことがない方はこのページへ入力してください。
質問は20項目前後、所要時間は5分程度です。
予約完了メールは、ご予約後1-2日以内に指定されたメールアドレスへ送信されます。
「@ukai-iin.com」のドメインより送信されますので、迷惑メールに入らないよう設定をお願いします。


陰性証明書が届くメールアドレスを記載してください。（予約完了メールも届きます。）
@ezweb.ne.jpと@au.comは迷惑メールフィルターにより届かないことが多いため、できるだけ他のアドレスをご入力ください。
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Email *
ご希望の検査日 *
検査可能日時
月、火、水、金　　　　11:00、17:30
木、土　　　　　　　　11:00
※ 中国へのフライトに合わせた時間となっています。上記以外の時間をご希望の方はお電話でご相談ください。
※ 混雑具合によっては検査時間が10-20分前後する場合がございます。後日お送りするメールに記載された予約確定時間をご確認ください。

検査報告書受取時間
11:00に検査→12:00、17:30に検査→18:30まで
MM
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DD
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YYYY
ご希望の検査時間 *
お電話での予約 *
お電話でのご予約がなくてもこのフォームへの入力でご予約可能です。
お名前（漢字） *
例：山田　太郎
お名前（フリガナ） *
例：ヤマダ　タロウ
生年月日 *
MM
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DD
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YYYY
性別 *
郵便番号
例：4700116
住所 *
お電話番号 *
例：090XXXXXXXX　　半角数字、ハイフンなしで。検査日前後に日本国内で連絡がとれる電話番号を記入してください。
会社名 *
所属されていない場合は、[なし]と記載。
代理予約の場合は予約者の①会社名②お名前③連絡先を記入してください。
該当しない場合は空欄で。
検査目的 *
証明書の受け取り方法 *
お支払い方法 *
クレジットカードはご利用いただけません。
領収書の宛名 *
国籍（海外渡航の方のみご入力ください）
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パスポート番号（海外渡航の方のみご入力ください）
大文字、半角文字で。こちらの内容が証明書にそのまま記載されるため、お間違いのないようにご入力ください。
パスポートに記載されている姓名のローマ字（海外渡航の方のみご入力ください）
例：YAMADA TARO (姓＋名の順)。全て大文字、半角文字で。こちらの内容が証明書にそのまま記載されるため、お間違いのないようにご入力ください。
渡航先（海外渡航の方のみご入力ください）
飛行機の経由地がある場合は「その他」に記載。
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出国日時（海外渡航の方のみご入力ください）
 国内線出発日時ではなく、国際線出発日時をご記載ください。
MM
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DD
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YYYY
Time
:
中国での連絡先電話番号（中国へ渡航される方のみご入力ください）
半角数字で。自分の番号が無い場合は親戚や勤務する予定の会社などの番号でも構いません。こちらの内容が証明書にそのまま記載されるため、お間違いのないようにご入力ください。
その他のご要望、コメント
例：VISA申請用です。ほかの家族と同時に予約しました。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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