Request edit access
แบบแจ้งความต้องการในการจัดส่งยาใกล้บ้าน รพ.กำแพงเพชร
**กรุณาแจ้งขอรับยาล่วงหน้าก่อนถึงวันนัดอย่างน้อย 7 วัน**
*ทางโรงพยาบาลจะติดต่อกลับไป หากท่านได้รับการพิจารณาจากแพทย์ผู้รักษาว่าท่านมีอาการคงที่สามารถจัดส่งยาให้ได้*
ติดต่อสอบถาม ห้องจ่ายยาผู้ป่วยนอก โทร 082-1633297 หรือ 055-022000 ต่อ 4102, 4105
Add Line official กันก่อนจ้า
ชื่อ-สุกล ผู้ป่วย *
เลขประจำตัวประชาชน (13 หลัก) *
เลขประจำตัวโรงพยาบาล (HN)
Captionless Image
เบอร์โทรศัพท์ 1 *
เบอร์โทรศัพท์ 2
ที่อยู่ปัจจุบัน *
โปรดระบุ - บ้านเลขที่ หมู่บ้าน ซอย หมู่ ถนน ตำบล อำเภอ จังหวัด ไปรษณีย์
โรคที่ตรวจรักษา (คลินิก)
วันที่แพทย์นัดตรวจ
จำนวนยาที่เหลือ (วัน)
ช่องทางที่ท่านต้องการให้จัดส่งยา *
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy