JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Encuesta sobre el servicio de urgencias.
* Indicates required question
Edad
*
Introduzca su edad
Your answer
Sexo
Indique su sexo
Masculino
Femenino
Clear selection
¿Ha presenciado alguna vez una situación de urgencia o emergencia?
Si
No
Clear selection
Situaciones que ha presenciado
De las siguientes situaciones,en cual ha estado presente.
Incendio
Inundación
Accidente de tráfico
Terremoto
Clear selection
¿Fue usted víctima de alguna de las anteriores?
Resuma su experiencia.
Your answer
Calidad del servicio en urgencias de su hospital
Muy malo
Malo
Bueno
Muy bueno
Rapidez en el servicio
Atención del profesional
Muy malo
Malo
Bueno
Muy bueno
Rapidez en el servicio
Atención del profesional
Clear selection
Fecha de su visita a urgencias en su hospital
MM
/
DD
/
YYYY
Hora de visita a urgencias en su hospital
Time
:
AM
PM
Frecuencia en la que ha visitado urgencias en el ultimo año
Poco frecuente
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Muy frecuente
Clear selection
¿Le resulta impactante la imagen anterior?
Si
No
Clear selection
Next
Page 1 of 2
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
Forms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
Terms of Service
Privacy Policy