Request edit access
”Program educativ de slăbire 10-10” conceput de nutriționist Anca Ignat-Sâncrăian
NUME *
PRENUME *
TELEFON *
ADRESA DE E-MAIL *
CNP *
DOMICILIU *
Înălțime (cm) *
Greutate (kg) *
Circumferință abdominală (la nivelul buricului, cm) *
Probleme de sănătate *
Ce v-a determinat să vă înscrieți în programul 10-10? *
DATE DE FACTURARE (DOMICILIU/SEDIU SOCIAL ȘI CUI). Plata se va face prin virament, către SC CASA IGNAT PENTRU SĂNĂTATE S.R.L./CUI 34234421 | J12/758/2015/Str. Traian Mosoiu, nr. 46/16, Cluj-Napoca, Cluj, Romania/ Banca: ING Bank, Sucursala Cluj-Napoca IBAN: RO84INGB0000999904867829. *
Sunt de acord ca datele cu caracter personal oferite să le folosiți în scopul programului 10-10. *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Overt Health. Report Abuse