Stage New Jack Swing

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- Intitulé de l’activité : Stage New Jack Swing

- Date de l’activité : Dimanche 22 mars 2015

- Lieu de l’activité : Studio Nilanthi, 83, rue Rebeval 75019 Paris

- Horaires de l'activité : 14h à 18h

- Intervenants : X'Zéko et Oriol

Inscription stage New Jack Swing *

Inscription stage 4 heures soit 40 euros

Inscription à la conférence soit 10 euros

Nom *

Prénom *

Date de naissance *

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Téléphone *

E-mail *

Autorise mon enfant à participer à l’activité organisée par l'association Move and Art *

À remplir par les parents si le sujet est mineur : "Je soussigné(e), Madame, Monsieur (Père, Mère, Tuteur légal de l’enfant (nom, prénom)), Date de naissance de l’enfant, Adresse, Autorise mon enfant à participer à l’activité: stage New Jack Swing".

En cas d'urgence *

Autorise les organisateurs à prendre, si besoin est, toute mesure (traitements médicaux, hospitalisation, interventions chirurgicales) rendues nécessaire par l’état de santé de mon enfant et m’engage dans ce cas à rembourser les frais pouvant en résulter.

Autorise les organisateurs à prendre, si besoin est, toute mesure (traitements médicaux, hospitalisation, interventions chirurgicales) rendues nécessaire par mon état de santé et m’engage dans ce cas à rembourser les frais pouvant en résulter.

Autorisation d'utilisation d'image *

J'autorise, le cas échéant, mon enfant, dans le cadre de cette activité, à être filmé et/ou photographié.

Je vous autorise, le cas échéant, dans le cadre de cette activité, de me filmer et/ou me photographier.

Je refuse toute utilisation de mon image.

Fait le : *

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