Request edit access
Анкета пациента
Уважаемые пациенты!
НУЗ «Узловая больница на ст.Орск ОАО «РЖД» проводит анкетирование для изучения мнения пациентов в целях улучшения работы медицинского учреждения.
* Required
1.Пол
Мужской
Женский
Clear selection
2.Возраст
20-30
31-40
41-50
старше 51
Clear selection
3.Социальная категория
Работающий
Неработающий
Clear selection
4.Удовлетворены ли Вы в целом оказанием медицинской помощи в данном учреждении?
Да
Нет
Clear selection
5.Обращались ли Вы к руководителю поликлиники по вопросу ненадлежащего качества оказанной Вам медицинской помощи?
Да
Нет
Clear selection
6.После обращения была ли Вам оказана помощь в решении данного вопроса? (если не обращались – отвечать не надо)
Да
Нет
Clear selection
7.Удовлетворены ли Вы работой регистратуры поликлиники?
Да
Больше да, чем нет
Затрудняюсь ответить
Больше нет, чем да
Нет
Clear selection
8.Устраивают ли Вас санитарно-гигиенические условия медицинского учреждения?
Да
Больше да, чем нет
Затрудняюсь ответить
Больше нет, чем да
Нет
Clear selection
9.Приходилось ли Вам ожидать приема врача свыше одного часа?
Да
Больше да, чем нет
Затрудняюсь ответить
Больше нет, чем да
Нет
Clear selection
10. Как Вы оцениваете отношение к Вам врачей данного лечебного учреждения?
С вниманием и участием
Не очень внимательно
С безразличием
Затрудняюсь ответить
С раздражением и грубостью
Clear selection
11. Как Вы оцениваете отношение к Вам среднего медицинского персонала данного лечебного учреждения?
С внимание и участием
Не очень внимательно
С безразличием
Затрудняюсь ответить
С раздражением и грубостью
Clear selection
12. Как Вы оцениваете отношение к Вам младшего медицинского персонала данного лечебного учреждения?
С вниманием и участием
Не очень внимательно
С безразличием
Затрудняюсь ответить
С раздражением и грубостью
Clear selection
13. Что повлияло на выбор Вами данного учреждения для медицинского обслуживания?
Прикрепление по территориально-участковому признаку
Прикрепление по принадлежности к ОАО "РЖД"
Рекомендация
Clear selection
14. Рекомендовали бы Вы данное медицинское учреждение для получения платных медицинских услуг?
Да
Больше да, чем нет
Затрудняюсь ответить
Больше нет, чем да
Нет
Clear selection
Ваши пожелания и предложения:
*
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms