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Weld Re-8 Schools Bullying Report Form (Policy JICDE*-E-1)/Escuelas de Weld Re-8 Forma para Reportar una Intimidación o Acoso (Póliza JICDE*-E-1)
Instructions: Bullying is reportable in person or in writing to school staff. This form is to be completed by the bullying target, witness, or any person with information about an incident of bullying. Upon completion, this form should be turned in to an administrator, teacher, or any staff member with whom the complainant is comfortable.  Reports may be made anonymously.   

Instrucciones: La intimidación o acoso puede ser reportado en persona o por escrito a un empleado de la escuela. Esta forma es para ser completada por el sujeto de la intimidación o acoso, testigo o cualquier persona con información sobre un incidente de intimidación o acoso. Una vez completada, esta forma debe ser entregada a un administrador/a, maestro/a o cualquier empleado/a con quien el/la denunciante se sienta cómodo/a. Los reportes se pueden hacer anónimamente.
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Date of Report/ Fecha del Reporte  :

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Name of person making the report (optional)/ Nombre de la persona haciendo el reporte (opcional)  :

Check One/ Seleccione Uno:  :

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If other please please specify/ Si seleccionó otro, favor de especificar:  :  

If a student , specify school/ Si seleccionó estudiante, especifique la escuela:  :

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If a student, specify grade (optional)/ Si seleccionó estudiante, especifique el grado (opcional)  :

Contact information of person reporting (optional)/ Información de contacto de la persona reportando (opcional)  :

Phone:_______________ Email:___________________________ 

Número de Teléfono:_______________  

Correo Electrónico:___________________________

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Check if you prefer to remain anonymous/Seleccione si usted prefiere permanecer anónimo/a

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Are you the target of the alleged bullying?  ¿Usted fué el sujeto de la intimidación o acoso?

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Student(s) believed to be targets of alleged bullying (name, school and grade)/ Estudiante(s) que se cree que fueron sujetos de la intimidación acoso (nombre, escuela y grado)  :

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Person(s) believed to be engaged in alleged bullying conduct (name, school and grade)/ Persona(s) que se cree que participó en conducta de la intimidación o acoso (nombre, escuela y grado)  :

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Person(s) believed to have witnessed or have knowledge about the alleged bullying (name of student, name of staff or name of other)/ Persona(s) que se cree que pudo ser testigo o tener información sobre la intimidación o acoso (nombre del estudiante, nombre del empleado o nombre de otro):  :

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Date(s), time(s), and locations(s) or the alleged bullying incident(s)/ Fecha(s), tiempo(s) y locación(es) del incidente(s) de la intimidación acoso: 

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Was there a real or perceived balance of power?  Please include details below/ ¿Había un balance de poder que fue real o percibido? Favor de incluir los detalles abajo:  :

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Description of the alleged bullying incident(s), including any incident-related evidence/ Descripción del incidente(s) de la intimidación o acoso. Incluyendo cualquier evidencia relacionado al incidente:  :

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By completing this form, I attest that the information provided is true and accurate to the best of my knowledge.  Include your name and date submitted.  Al completar esta forma, usted afirma que la información compartida es cierta y precisa según mi conocimiento. Incluya su nombre y fecha que se entregó.

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