EVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DU FIBROME UTERIN
Cette enquête a un double objectif: d'une part évaluer l’impact de l'information des femmes sur la prise en charge thérapeutique du fibrome utérin et d'autre part évaluer l'impact du fibrome utérin en termes de santé  publique, ceci dans le but d’améliorer la prise en charge thérapeutique des femmes qui souffrent de cette maladie. Fibrome Info France vous remercie chacune,  chaleureusement pour votre participation. Les résultats de notre enquête seront publiés en juin 2015.
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Informations personnelles
a) Quel âge avez-vous ?
b) Quel est votre département de résidence ?
c) Quelle est votre situation familiale ?
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I- Diagnostic
Vos fibromes vous font-ils souffrir ?
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Si oui, depuis combien de temps ?
En quelle année avez-vous été diagnostiquée ? Quel âge aviez-vous ?
Combien de fibromes aviez-vous ? Quelle était leur grosseur ?
I.1/ Symptômes : comment se sont manifestés votre/vos fibromes ?
a- Saignements : vos règles sont-elles devenues abondantes ou hémorragiques ?
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b- Avez-vous eu des saignements en dehors de vos règles ?
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c- Avez-vous eu des caillots pendant ou en dehors de vos règles ?
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d- La durée de vos règles a-t-elle augmenté ?
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e- Vous êtes-vous sentie fatiguée ?
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f- Douleurs pelviennes: avez-vous eu mal au bas ventre ?
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g- Dyspareunie: avez-vous eu des douleurs lors des rapports sexuels ?
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h- Augmentation du volume de l’utérus : avez-vous eu des envies fréquentes d’uriner le jour et/ou la nuit ?
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i- Avez-vous eu des ballonnements ou des sensations de pesanteur abdominale ?
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j- Fertilité/Grossesse : avez-vous eu des difficultés à être enceinte ?
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k- Avez-vous eu une ou plusieurs fausses couches ?
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l- Avez-vous eu une ou plusieurs grossesses difficiles ?
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m- Avez-vous accouché prématurément ?
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Si oui, combien de fois ?
n- Avez-vous accouché par césarienne ?  
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Si oui, combien de fois ?
I.2/ Des examens d’imagerie vous ont-ils été prescrits ? Si oui, lesquels ?
Si autre, précisez
II/ Prise en charge thérapeutique
Un traitement médicamenteux vous a-t-il été prescrit ? Si oui lequel ?
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Progestatifs (plusieurs réponses possibles)
Combien de fois ? Préciser le(s) médicament(s) et le nombre de prescription(s)
Stérilet
Combien de fois ?
 Anti-fibrinolytiques
Combien de fois ?
Anti-hormonaux
Combien de fois ?
Modulateur de récepteur à la progestérone (SPRM)
Combien de fois ?
Fer
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Si oui, précisez si possible le nom du médicament et le nombre de prescription(s) ?
II.2- Avez-vous eu des effets indésirables liés au traitement médical qui vous a été prescrit ? Si oui, lesquels ?
Si autre, précisez
II.3- Un ou plusieurs traitements chirurgicaux vous ont-t-ils été prescrits ?
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Si oui, lesquels et par quelle voie? (Plusieurs réponses possibles)
a- Myomectomie
b- Hystérectomie
II.4/ Un traitement alternatif à la chirurgie vous a-t-il été proposé ? Si oui, lequel?
Si autre, précisez
II.5/ Avez-vous eu des complications liées au traitement qui vous a été prescrit?
Ablation d’organes
a- Avez-vous eu une ablation d’un ou de vos deux ovaires ?
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Si oui, pourquoi ?
b- Avez-vous eu une ablation d’une ou de vos deux trompes ?
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Si oui, pourquoi ?
c- Autres complications
II.6- Avez-vous été mise en arrêt maladie et/ou hospitalisée pour les besoins du ou des traitements qui vous ont été prescrits ?
a- Hospitalisations de plus de quatre jours
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Si oui combien de fois ?
b- Hospitalisation de plus de deux jours
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Si oui combien de fois ?
c- Hospitalisation en ambulatoire
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d- Nombre total d’arrêt maladie et durée
III/ Evaluation de votre prise en charge thérapeutique
III.1- Avez-vous été satisfaite des informations qui vous ont été données par le médecin que vous avez consulté ?
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a- Information sur les traitements chirurgicaux existants
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b- Information sur l’embolisation comme alternative à la chirurgie
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c- Information sur l’incidence de votre/vos fibromes sur votre fertilité
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e- Information liée aux risques du ou des traitements qui vous ont été prescrits
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f- Si vous avez répondu NON à au moins UNE question relative aux informations qui vous ont été données par le médecin que vous avez consulté, expliquez pourquoi
III.2- Avez-vous été satisfaite du traitement qui vous a été prescrit ?
a- Traitement médicamenteux
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Si non pourquoi ?
b- Traitement chirurgical
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Si non pourquoi ?
c- Embolisation
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Si non pourquoi ?
d- Ultrasons
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Si non pourquoi ?
e- Autres
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Si vous avez répondu NON, précisez le nom du traitement et expliquez pourquoi
IV/ Antécédents obstétricaux
a- Avez-vous déjà été enceinte ?
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Si OUI combien de fois ? Si NON passez directement à laquestion V
b- Avez-vous fait une ou plusieurs fausses couches ?
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Si oui combien au total ?
c- Avez-vous subi une aspiration ou un curetage ?
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Si oui, combien de fois ?
d- Avez-vous eu une ou plusieurs grossesses extra-utérines ?
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e- Avez-vous eu une ablation d’une ou de vos deux trompes ?
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f- Avez-vous des enfants ?
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Si oui, combien ?
g- Avez-vous eu une ou plusieurs césariennes ?
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h- Avez-vous eu une hémorragie du post-partum (hémorragie de la délivrance)?
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V/ Procréation Médicalement Assistée (PMA)
a- Avez-vous eu une ou plusieurs stimulations ovariennes ?
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Si oui, combien au total ?
b- Avez-vous eu une ou plusieurs FIV ?
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Si oui, combien au total?
c- Avez-vous eu une ou plusieurs inséminations artificielles ?
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Si oui, combien au total ?
d- Avez-vous bénéficié d’un don d’ovocytes ?
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 Si oui combien de fois ?
e- Avez-vous bénéficié d’un don d’embryon ?
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Si oui combien de fois ?
f- Autres
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Si oui, précisez
VI/ Votre/vos fibromes ont-ils eu des retentissements sur votre vie ?
Vie personnelle
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Vie de couple
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Vie sociale
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Vie professionnelle
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Votre/vos fibromes ont-il occasionné une souffrance psychique ou nerveuse ?  
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Si autres retentissements, précisez lesquels
VII/ Récidives après traitement
VII.1- Avez-vous eu une récidive de votre/vos fibromes ?
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Si oui, combien de temps après le traitement qui vous a été prescrit ?
VII.2- Un nouveau traitement vous a-il été prescrit ?
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a- Traitement médicamenteux
Progestatifs
Stérilet
Anti-hormonaux
Anti-fibrinolytiques
Si autre, précisez
b- Traitement chirurgical
Myomectomie
Hystérectomie
c- Alternatives à la chirurgie
Si autre précisez
VII.3- Combien d’interventions avez-vous subi depuis le diagnostic de votre/vos fibromes ?
Interventions chirurgicales - Précisez le nombre
Embolisation - Précisez le nombre
Ultrasons - Précisez le nombre
Autres - Précisez le nombre
VIII/ Psychothérapie ou médecines alternatives et complémentaires
Avez-vous eu recours à un traitement complémentaire ou suivi une psychothérapie pour soulager vos symptômes ?
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a- Psychothérapie - Nombre de séances et durée du traitement en mois ou années
b- Médecines alternatives et complémentaires
Ostéopathie - Nombre de séances et durée du traitement en mois ou années  
Acupuncture - Nombre de séances et durée du traitement en mois ou années
Homéopathie - Durée du traitement en mois ou années
Phytothérapie - Durée du traitement en mois ou années
Autres traitements - Durée en mois ou années
IX/ Consultations
IX.1 Combien de fois avez-vous consulté votre médecin en raison de vos symptômes ?
IX.2 Avez-vous consulté un ou plusieurs spécialistes après le diagnostic de votre/vos fibromes ?
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Si oui, pourquoi ?
IX.3 Combien de médecins en tout avez-vous consulté ?
IX.4) Quel est le nombre moyen de consultations totalisées avant et après le traitement qui vous a été  prescrit ?
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