AGA（男性型脱毛症） 問診票
初めて当院を受診される患者さんへ
患者さんの状況を把握して診察させていただくため、質問が多くなっております。 お手数ですが、可能な範囲でご記入お願いいたします。ご希望などございましたら、自由記入欄へご記載ください。
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どのような症状が気になっていますか？チェックを入れてください。 *
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その他の場合は、ご記入ください
その症状はいつからありますか？ *
今回の症状で、民間育毛サロンや他の医療機関で相談・治療されたことはありますか？ *
前問で「はい」を選択した場合、治療内容、医療機関などを教えてください。
カツラ、ウイッグ、増毛を使用されていますか？ *
ご家族の中に、薄毛の方はいらっしゃいますか？
現在治療中の病気はありますか？ *
前問で「はい」を選択した場合、病名や現在の治療内容、医療機関などを教えてください。服用している薬もあれば教えてください。
過去にかかったことのある病気はありますか？ *
前問で「はい」を選択した場合、病名や医療機関などを教えてください。
これまで家族の方がかかったことのある病気があれば教えてください。
アレルギー（薬や食べ物など）はありますか？ *
前問で「はい」を選択した場合、アレルギーの内容を教えてください。
タバコは吸いますか？
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タバコを吸う（やめた）場合、どの程度の本数や頻度で、何年間吸っている（吸っていた）のか教えてください。
お酒は飲みますか？
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お酒を飲む（やめた）場合、お酒の種類やどの程度の頻度で、何年間飲んでいる（飲んでいた）のか教えてください。
よろしければ、来院のきっかけを教えてください。
最後に、ご質問やご要望があればご記入ください。
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