JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
SONDAGE MALADIE CŒLIAQUE
Merci de répondre à ces questions
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
1. Connaissez-vous la maladie de cœliaque ?
OUI
NON
2. Connaissez-vous quelqu'un qui en est atteint ?
Moi-même
Un membre de ma famille
Une connaissance lointaine
Autre
Clear selection
3. Pensez-vous adhérer à cette association ?
OUI
NON
4. Qu'attendez-vous de cette association ?
Your answer
COORDONNÉES
1. Age du malade
Choose
moins de 20 ans
entre 20 et 30 ans
entre 30 à 40 ans
Plus de 40 ans
2. Le malade est
Un Homme
Une Femme
Clear selection
3. Lieu de résidence du malade (Wilaya de Béjaia)
Choose
Adekkar
Aït Rzine
Aït Smail
Akbou
Akfadou
Amalou
Amizour
Aokas
Barbacha
Béjaia
Beni Djellil
Beni Ksila
Beni Maouche
Beni Mellikeche
Beni Ourtilane
Bouhamza
Boukhelifa
Boukhelifa
Chellata
Chemini
Darguina
Draâ El-Kaïd
El Kseur
Fenaïa Ilmaten
Ferraoun
Ighil Ali
Ighram
Kendira
Kherrata
Leflaye
Mcisna
Melbou
Oued Ghir
Ouzellaguen
Seddouk
Semaoun
Sidi Aïch
Sidi Ayad
Souk El Ténine
Souk-Oufella
Tala Hamza
Tamokra
Tamrijt
Taourirt Ighil
Tazmalt
Tibane
Tichy
Tifra
Timezrit
Tinebdar
Toudja
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report