Request edit access
Inschrijfformulier woonzorg
Welkom bij Zorgresidence Het Seminarie ! Om u de beste zorg te kunnen bieden, ontvangen we graag onderstaande gegevens van u. Deze zullen alleen gebruikt worden om u op onze wachtlijst te plaatsen en/of een Electronisch Cliënt Dossier aan te maken. De Elektronische Cliënt Dossiers blijven - volgens de geldende wetgeving - 15 jaar bewaard. Met het invullen van onderstaand formulier geeft u toestemming tot gebruik van uw gegevens in onze zorgadministratie.
Cliëntgegevens:
Voorna(a)m(en) *
Achternaam (evt. partner-meisjesnaam) *
Geboortedatum (dd - mm - jaar) en plaats *
Huwelijkse staat
Straatnaam en huisnummer *
Postcode en Woonplaats *
Telefoonnummer (evt. mobiel) *
Email-adres (optioneel)
BSN-nummer *
Ziektekostenverzekeraar en polisnummer *
Naam, adres en telefoonnummer huisarts *
Naam, adres en telefoonnummer apotheek *
Contactgegevens
In geval van nood, willen we graag weten welke personen wij voor u moeten bellen. Dat kan een familielid zijn, maar ook een vriend of goede kennis die als mantelzorger optreedt. De 1e contactpersoon is tevens degene die u bijstaat als het gaat om besluitvorming van medische of zorgtechnische aard.
Naam 1e contactpersoon / mantelzorger *
Telefoonnummer 1e contactpersoon (evt. mobiel) *
Email-adres 1e contactpersoon *
Naam 2e contactpersoon / mantelzorger
Telefoonnummer 2e contactpersoon (evt. mobiel)
Email-adres 2e contactpersoon
Tot slot ....
Tot slot wilt u misschien nog iets aan ons kwijt, zoals dieetwensen of andere belangrijke zaken. Tevens hebben wij nog een aantal afsluitende vragen voor u.
U kunt het formulier afronden door op de blauwe knop VERZENDEN te drukken.
Heeft u voorkeur voor een type appartement ?
Maak een keuze:
Hoe worden uw zorgkosten bekostigd ? *
Samen maken we afspraken over op welke manier u wilt wonen en leven in Het Seminarie. Ook de benodigde zorg wordt vastgelegd in een zorgleefplan. Daarbij is het van belang hoe de zorgkosten worden gefinancierd:
Hoe bent u bij Het Seminarie terechtgekomen ? *
Required
Opmerkingen:
(Eventuele dieetwensen of andere belangrijke zaken)
Dank u wel voor uw inschrijving. Druk op de blauwe knop om deze te verzenden.
Op de dag van uw inhuizing ontvangen we graag even uw ID-kaart/paspoort en zorgverzekeringspas. Dit is louter ter verificatie en deze gegevens zullen niet gekopieerd worden.

Indien uw verblijf ge-indiceerd is door de wijkverpleegkundige of het CIZ, dan ontvangen we graag een PDF van het indicatiebesluit.

Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy