Request edit access
Formulario Inscripción Conferencia "Convivir con el TDAH" 8 julio 2017 - Hospital San Juan de Dios (Aljarafe) 09:00-14:00h
Salón de Actos Hospital San Juan de Dios  Avda. San Juan de Dios, s/n, 41930 BORMUJOS, Sevilla
Cómo llegar: https://goo.gl/maps/zHj2LSzfAo62
Conferencia "TDAH EN ADULTOS"
Nombre *
Cumplimentar en este formato por favor: "Julia" o "José Manuel".
Your answer
Apellidos *
Cumplimentar en este formato por favor: "Pérez Sánchez".
Your answer
DNI *
en este formato: 22444555X
Your answer
e-mail *
Asegúrese que la dirección está escrita correctamente
Your answer
Teléfono de contacto *
En el siguiente formato: 666777888
Your answer
Dirección *
Indique la provincia desde la que se inscribe
Your answer
Relación con el TDAH *
Información absolutamente confidencial de uso estrictamente estadístico
MODALIDADES DE INSCRIPCIÓN
Solamente cumplimente la modalidad que le corresponda: SOCIO (Indicando a que asociación pertenece) o NO SOCIO
Asociación *
Solamente podrán acogerse a los precios de socios, los miembros de asociaciones que forman FAHYDA. Se comprobará su pertenencia.
INSCRIPCIÓN Y PAGO
PRECIO DE INSCRIPCIÓN
Individual 15 €
Socio de alguna asociación Federada en FAHYDA 10 €

FORMA DE PAGO
Ingreso en Cuenta Banco Sabadel, IBAN ES0600815493810001292037 a nombre de "Movimiento TDAH ALJARAFE"

IMPORTANTE:
Indicar en el pago "nombre y apellidos del inscrito"

Comentarios
Si considera que debe aclarar algo, aquí puede indicarlo.
Your answer
Acepto *
Autorizado expresamente a la organización, tanto a la toma de imágenes como su posterior publicación para la promoción de la actividad, bien a través de los medios propios de FAHYDA, bien a través de otros medios de comunicación.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms