Request edit access
修理受付フォーム
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
★ご依頼者様についてご入力をお願いいたします。
お名前 *
ふりがな *
郵便番号 *
住所 *
電話番号
※ハイフンを入れてください
 *
★修理依頼ランドセルについてご入力をお願いいたします。
メーカー名、商品名が不明の場合は空欄でも大丈夫です。
修理受付は当店でご購入いただいた製品のみとなります。
メーカー名
商品名
色
故障部位（複数選択可）
故障内容（50文字以内） *
現学年 *
ご購入店舗 *
★レンタルランドセルについて
レンタルランドセルの色やメーカー等をお選びいただくことはできません。
レンタルランドセル希望しますか *
★ご質問、ご要望などございましたらご入力ください。
（50文字以内）
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms