保養相談会【参加団体申込フォーム】2015冬

◆下記の入力フォームにて必要事項をご入力の上、最後に【送信】ボタンを押してください。
※必須項目は必ずご入力ください。ご入力が無いと送信ができません。

【日程・会場】

■１１月７日（土）　浜通り相談会（相馬）
１３：３０～１７：００
会場：相馬市総合福祉センター（はまなす館）
　　　相馬市小泉字高池357
主催：311受入全国協議会

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■１１月８日（日）　中通り相談会（郡山）
１１：００～１５：００
会場：郡山市富久山公民館・富久山分室
　　　　郡山市富久山町久保田字久保田216
主催：311受入全国協議会
＝＝＝

■両日ご参加いただけると嬉しいですが、一日だけのご参加も歓迎します。

■宿泊は各自でホテルを手配してください。

■相馬から郡山への移動については、８日朝にうけいれ全国で貸切バス（実費負担）を手配します。
　バスのご利用を希望されるかたは、ブース参加といっしょに申し込んでください。

■今回は相談ブースへの交通費の補助はありません。

■１０月２３日（金）を締め切りとします。厳守でお願いします。

【ご注意】情報は、会場で配布する一覧に記載するため、簡潔にお願いします。
各項目20字以内にお願いします。ボランティアで運営しているため、一度登録した内容の変更は、会場配布物には反映されません。

よろしくお願い致します。
登録ができない場合は　ikasumi0@gmail.com　までご連絡ください。
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団体名・プロジェクト名 *
２０文字以内で
団体の代表者氏名 *
団体の代表者氏名（フリガナ） *
郵便番号（団体） *
例）967-0016
都道府県（団体） *
住所（団体）
※市区町村から番地、アパート名まで正確にご入力ください。
団体連絡先（電話） *
団体連絡先（メールアドレス） *
※事務局より予約確認のメールを送付します。「p-sabbar@mrg.biglobe.ne.jp」を受信できるよう設定お願い致します。
団体連絡先（メールアドレス） *
確認のため、もう一度。コピーをせずに記入して下さい。
団体連絡先（予備のメールアドレス）
携帯電話やスマートホンで登録された方で、パソコン用のメールアドレスをお持ちの方はご記入ください。
ブース参加の日程 *
両日か、相馬のみか、郡山のみかを選んでください。
バス移動（予定）の希望 *
相馬➡郡山への移動。費用：未定
相談会のスタッフ人数 *
３名以上で椅子が足りない場合は、会場スタッフに回っていただけると大変ありがたいです。
相談会の担当リーダー *
担当リーダーの（フリガナ） *
担当者の携帯 *
※当日の緊急連絡先になります　※ー（ハイフンもご入力ください）
参加経験
団体としての参加経験を選んでください。
受入形態は？ *
該当するものを全て選んでください。その他もご活用ください。
Required
うけいれ対象 *
該当するものを全て選んでください。その他もご活用ください。
Required
季節 *
Required
日程 *
２０文字以内で。例：12月25-30日／冬休み中随時可／空き状況に応じて通年など具体的に
参加者の交通手段 *
Required
交通費の補助 *
対応可能
事前に要相談ですが、以下の中で該当するものがあればチェックを。
ブースを隣り合わせにしたい連携団体はありますか。
こちらでブース番号・配置を決定します。その際に隣り合わせになりたい連携団体があればご記入ください。
このイベントを、どちらでお知りになりましたか？ *
該当するものをお選びください。複数選択可能。
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