Request edit access
שאלון התאמה לקורס התעוררות עם לי זיו
שאלון זה נועד לוודא התאמה ראשונית וכללית לקורס חלימה עם לי זיו. התשובות נשארות חסויות ומסייעות לנו להכרות ראשונית עם עולמך הנפשי/מנטלי בהקשר של עולם החלימה ולמען הכנת הקורס על כל משתתפיו. נשמח שתמלא.י את השאלון בכנות ובפתיחות לטובת המשך דרך מטיבה יחד, תודה מראש.                                                                        
Sign in to Google to save your progress. Learn more
  היית רוצה להצטרף לקורס איתי?
מלא.י את השאלון ואצור עמך קשר בהקדם!
שם מלא
 מספר טלפון ליצירת קשר
גיל *
מין *
מדוע את/ה מעוניין/ת להצטרף לקורס חלימה?
האם לקחת חלק במסגרת לימודית בתחום השינה והחלימה? אם כן, פרט/י
האם התנסית בעבר בחלימה צלולה? ואם כן, האם באופן פרטי או במסגרת לימודית? פרט/י
מצב נפשי - רגשי
תאר/י האם יש התמכרויות כלשהן? אלכוהול? סיגריות? סמים?
תאר/י במידה ויש מצב נפשי/רגשי רגיש בתקופה האחרונה
האם טופלת בעבר אצל פסיכאטר? *
במידה וענית כן לשאלה הקודמת; מתי, למשך כמה זמן, האם את/ה עדיין מטופל/ת ולאיזה מטרה באת לטיפול?
האם חווית בעבר הקרוב או הרחוק חווית טראומה שמשפיעה על עולם החלימה שלך? אם כן, פרט
במידה וענית כן על השאלה הקודמת, האם עברת טיפול בפוסט טראומה? אם כן, מתי ולכמה זמן?
הצהרה
הנני מאשר/ת שאני מודע/ת שהקורס המבוקש על ידי אינו מהווה תחליף לכל טיפול נפשי רגשי. וכמו כן, אין מדובר בקורס הכשרה. הנני מאשר/ת שתשובותיי לכל השאלות הן מלאות וכנות ושלא החסרתי כל מידע. *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms