Dossier demande d'hébergement
Veuillez trouver ci-dessous quelques questions préalables à votre demande d'hébergement.
Une fois le formulaire rempli, nous prendrons contact avec vous dès que possible pour finaliser votre dossier.
Ne vous inquiétez pas les données personnelles transmises resteront dans nos bureaux!
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Votre Nom : *
Votre prénom : *
Votre âge : *
Votre adresse actuelle :
Votre téléphone (portable et/ou fixe) *
Votre adresse mail :
Votre nationalité : *
Votre situation familiale : *
Etes-vous titulaire du permis de conduire? *
Required
Si oui, avez-vous votre véhicule?
Votre projet sur le territoire
Quel sera votre statut lors de la cohabitation? *
Required
Dans quel domaine excercerez-vous ce statut? *
Quel est le lieu exact où vous excercerez votre mission?
L'hébergement que vous recherchez
Sur quel secteur souhaitez-vous être hébergé-e? *
Choisissez un lieu et l'éloignement maximum en kilomètres envisageable
Vous souhaitez être hébergé-e à partir de : *
Vous souhaitez être hébergé-e jusqu'à : *
Souhaitez-vous être hébergé-e les week-end? *
Required
Pensez-vous avoir des périodes (vacances, stages,...) où vous ne logerez pas chez votre hébergeur-se? *
Required
Recherchez-vous un hébergement meublé? *
Required
Pensez-vous prendre vos repas sur place? *
Required
La cohabitation solidaire
Quel type d'échange proposez-vous? *
N'hésitez pas à cocher plusieurs cases!
Required
Acceptez-vous les animaux de la personne qui vous héberge? *
Craintes, allergies,...
Required
Serez-vous accompagné-e d'un animal lors de votre cohabitation? *
Required
Si oui, veuillez nous préciser lequel/lesquels?
Etes-vous fumeur-se? *
Required
Acceptez-vous d'être logé-e chez un fumeur-se? *
Required
Une participation financière peut vous être demandée. Quel est  votre budget mensuel maximum envisageable? *
Il s'agit d'une participation correspondant aux charges engendrées (eau, électricité,...)
Et enfin pour finir....
Pour quelles raisons souhaitez-vous participer à une cohabitation intergénérationnelle et qu'attendez-vous de cette expérience? *
Avez-vous déjà participé à une expérience similaire? Colocation/Cohabitation/...?
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